Тоны сердца: механизм образования I и II тонов, их характеристика в норме, места выслушивания.

Содержание

Тоны сердца приглушены что это значит — лечение гипертонии

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки.

Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий.

Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков.

Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются.

Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

Вибрации напряженных волокон миокарда;
Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

Схлопывания створок аортального клапана:
Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью.

Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды.

Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины.

Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название.

Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон.

Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца.

Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда.

Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период.

Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа».

Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы.

Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению.

Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны

Источники

3 Громче не значит лучше

Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?

Тоны сердца имеют определённую громкость, обычно первый слышен громче второго. Но бывают ситуации, когда сердечные тоны выслушиваются громче привычного уху врача звука. Причины усиления могут быть как физиологическими, не связанными с болезнью, так и патологическими. Меньшее наполнение, более учащённое сердцебиение способствует громкости, поэтому у людей детренированных тоны громче, а у спортсменов, напротив, тише. Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?

Детский возраст. Тонкая грудная клетка ребёнка, частое сердцебиение придаёт тонам хорошую проводимость, громкость и ясность;
Худощавое телосложение;
Эмоциональное возбуждение.

Громкость патологическая может быть обусловлена такими болезнями как:

опухолевые процессы в средостении: сердце при опухолях словно подвигается ближе к грудной клетке, из-за чего звуки слышны громче;
пневмоторакс: высокое содержание воздуха способствует лучшему проведению звуков, как и сморщивание части лёгкого;
вегето-сосудистая дистония;
повышенное воздействие на сердечную мышцу при тиреотоксикозе, анемии.

Усиление только I тона может наблюдаться при сердечных нарушениях ритма, миокардитах, увеличении в размерах сердечных камер, сужении 2х-створчатого клапана. Усиление или аортальный акцент II тона слышен при поражении сосудов атеросклерозом, а также стабильно высоком кровяном давлении. Акцент II тона легочный характерен для патологии малого круга: лёгочное сердце, гипертензия лёгочных сосудов.

4 Тише, чем обычно

Причины ослабления сердечных тонов

Ослабление сердечных тонов у людей со здоровым сердцем может быть обусловлено развитой мускулатурой или слоем жировой ткани. Слишком развитые мышцы или жир по законам физики приглушает звуковые явления работающего сердца. Но тихие звуки сердца должны насторожить врача, ведь они могут быть прямым свидетельством таких патологий:

инфаркт сердечной мышцы,
сердечная недостаточность,
миокардиты,
дистрофия сердечной мышцы,
гидроторакс, перикардит,
легочная эмфизема.

Ослабленный первый тон укажет врачу на возможную клапанную недостаточность, сужение главного «сосуда жизни» — аорты или лёгочного ствола, увеличение сердца. Тихий второй может сигнализировать о понижении давления малого круга, недостаточности клапанов, низком кровяном давлении.

Следует помнить, что если обнаружены изменения тонов относительно их громкости или образования, следует не откладывая совершить визит к кардиологу, выполнить эхокардиографию сердца с допплером, а также сделать кардиограмму. Даже если никогда ранее сердце «не барахлило», лучше перестраховаться и обследоваться.

5 Звук по автору

Недостаточность аортального клапана

Некоторые патологические тоны имеют персональные именные названия. Это подчёркивает их уникальность и связь с конкретным заболеванием, а ещё и показывает, каких усилий стоило врачу выявить, составлять, диагностировать, и подтвердить наличие звукового феномена с конкретным заболеванием. Итак, одним из таких авторских тонов является двойной тон Траубе.

Он обнаруживается у пациентов с недостаточностью крупнейшего сосуда — аорты. Из-за патологии аортальных клапанов, кровь возвращается в левую нижнюю сердечную камеру, когда она должна расслабляться и отдыхать — в диастолу, происходит обратный кровяной ток или регургитация. Слышится этот звук при надавливании стетоскопом на крупную (чаще бедренную) артерию как громкий, двойной.

6 Как услышать звуки сердца?

Методы диагностики (стетоскоп)

Этим занимается врач. Ещё в начале 19 века, благодаря уму и находчивости Р. Лаэнека был изобретён стетофонендоскоп. До его изобретения сердечные тоны слушали непосредственно ухом, прижимаясь к телу пациента. Когда знаменитого учёного пригласили осмотреть тучную даму, Лаэнек скрутил из бумаги трубку и приложил один её конец к уху, а другим к груди женщины. Обнаружив, что звукопроводимость в разы увеличилась, Лаэнек предположил, что, если данный метод обследования усовершенствовать, можно будет выслушивать сердце, легкие. И был прав!

До сегодняшнего дня аускультация — это важнейший метод диагностики, которым обязан владеть каждый доктор в любой стране. Стетоскоп — это продолжение врача. Это прибор, который способен в короткие сроки помочь доктору с определением диагноза, особенно важен он, когда воспользоваться другими диагностическими методами нет возможности, в экстренных случаях или вдали от цивилизации.

Тоны сердца

Вы никогда не задумывались, почему звук падающих капель во время дождя или равномерное постукивание колёс поезда оказывают на организм успокаивающее воздействие. Тук-тук, тук-тук. Может, слыша эти звуки, мы и сами того не понимая, подсознательно вспоминаем стук материнского сердца?

Имеются данные, что уже внутриутробно будущий человек слышит над собой звуки тонов бьющегося сердца матери. Как же происходит их образование при биении сердца? Какие механизмы участвуют в образовании звукового эффекта при сердечной работе? Ответить на эти вопросы можно, если хорошо представлять как движется кровь по сердечным полостям и сосудам.

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Тоны сердца: 1,2,3,4, приглушенные, глухие, ритмичные – норма и патология

Звуки, образующиеся в процессе сокращения стенок сердечной ткани, называются тонами. Два звуковых проявления здорового человека могут изменяться по частоте дискретизации. Из-за возникновения патологий в организме тоны могут иметь дополнительные волнообразно колебательные движения. Каждый врач должен уметь выслушивать сердечные тоны, знать физиологию проявлений.

Чем прослушиваются тоны сердца

Для прослушивания звуковых проявлений механической деятельности фиброзно-мышечного органа и легких используется фонендоскоп. Применение аппарата позволяет оценить частоту, ритм, тембр, присутствие шумов. Благодаря методу-аускультации можно обнаружить проблемы с сердцем на раннем этапе, отправить больного на своевременное обследование.

Головку аппарата врач прикладывает к телу в необходимом для прослушивания участке. Односторонняя или двусторонняя мембрана улавливает различные звуки в органах, служит рабочей деталью прибора. Другие детали аппарата – звукопроводящие трубки, по которым волны поступают в слуховые каналы доктора.

На заметку!

Для точного обследования сердца кардиологами используются кардиологические стетофонендоскопы. В конструкцию прибора входит система увеличения акустики, позволяющая улавливать низкие и высокие частоты.

Очередность прослушивания при аускультации

Прослушивание тонов сердца проходит в позиции «стоя». Для того чтобы беспорядочные колебания не мешали обследованию, пациент должен задерживать дыхание на несколько секунд, сделав до этого глубокий вдох.

Для аускультации мест их выслушивания используется пять участков:

в точке пульсации передней стенки грудной клетки в области прилегания сердца. Прослушивание позволяет оценить работу митральной соединительнотканной пластинки и левого предсердно-желудочкового отверстия. Участок расположен на 1, 5 см-2, 5 см вглубь от соска в межреберных мышцах. В первую очередь прослушивается тон в момент задержки дыхания, затем при полном вдохе. В норме по громкости короткий ударный звук первого тона сильнее второго;
в месте межреберья по левой среднеключичной линии выслушивается аортальный клапан и начало аорты;
в точке межреберья по правой среднеключичной линии слушается соединительнотканная пластина легочной артерии, ее конечного участка;
в месте самой короткой и узкой части грудины. Прослушиваются трехстворчатые соединительно-тканные пластинки и предсердно-желудочковое отверстие;
на точке, расположенной в третьем межреберье по левому краю грудной клетки. Ее прослушивание проводят для проверки работы соединительно-тканных пластинок аорты.

На заметку!

Нечеткие ритмичные тоны сердца прослушиваются у пациентов, страдающих избыточной массой тела. Висцеральный жир препятствует нормальной слышимости.

Норма

Слуховые органы человека очень чувствительные, улавливают самые тонкие звуковые волны. Качество помогает врачам определять по частоте механических колебаний сердечные нарушения.

При аускультации звуковые волны возникают из-за работы среднего сердечного мышечного слоя, движения соединительно-тканных пластинок, течения плазмы. Тоны сердца в норме издаются четко и ритмично.

В медицине выделяют образование четырех нормальных тонов сердца.

Звуковое проявление	Возникновение	Прослушивание
Первый	При сокращении фиброзно-мышечного органа. Создается при колебании среднего мышечного слоя, шумом от работы соединительно-тканных пластинок.	Район верхушки главного органа в левой нижней части груди.
Второй	Из-за смыкания створок соединительно-тканных пластин.	С двух сторон торса в полости тела, находящейся под ребрами.
1 необязательный тон сердца	При вибрации стенок полостей в момент дополнительного притока плазмы и взвешенных в ней клеток.	У детей и взрослых с тонкой грудной клеткой, отсутствием жировых отложений.
2 необязательный сердечный тон	При заполнении полостей плазмой и взвешенных в ней клеток в момент систолы камер.	У пациентов, склонных к анорексии, худеньких детей.

На заметку!

Отсутствие первого и второго необязательного тона не считается отклонением. В норме считается их отсутствие.

Изменения в тонах сердца

Изменения звукового проявления механической деятельности фиброзно-мышечного органа происходят из-за патологии полостей и перегородок.

Существуют две причины, по которым волны прослушиваются отлично от нормы: патологические и физиологические.

Если в точках прослушивания есть изменения, терапевтом или кардиологом назначается расширенное обследование. После комплексного осмотра может выявиться:

ослабление обоих звуковых проявлений. Обычно отклонение не связано с плохой работой сердца, а вызвано: ожирением, заболеванием дыхательных путей, воспалением миокарда;
спад первого тона. Возникает из-за неплотного захлопывания створок атипичных мышечных волокон, замедления сокращения левой полости, при гипертрофии левого желудочка, аортальном стенозе;
спад второго тона. Наблюдается: при нарушении смыкания соединительнотканных пластинок аорты и легочного ствола, понижении артериального давления, понижении подвижности створок полулунных соединительнотканных пластин. А также из-за ослабления сократительной способности миокарда, застое в большом и малом кровообращении;
нарастание обоих звуковых проявлений. Отмечается: у худеньких детей, после сильного физического напряжения, чрезмерной активации нервной системы, из-за нарушения диафрагмы;
нарастание 1 тона на пике. Возникает из-за колебаний плотных створок митральных соединительнотканных пластинок в момент их захлопывания;
резко повышенное первое звуковое проявление (Стражеско). Является признаком нарушения функции проводимости электрического импульса из предсердий в полости. А также аритмий, при которых систолы камер и полостей совпадают;
нарастание второго тона над аортой. Наблюдается при гипертрофии левой полости сердца. Также проявляется при увеличении скорости захлопывания створок соединительнотканных пластинок большого непарного артериального сосуда. Может объясняться уплотнением створок аортальных пластин и стенок при сохранении их подвижности;
акцент второго тона над легочным стволом. Является признаком гипертрофии правой полости. Возникает при стойком повышении давления в русле легочной артерии, сужении левого атриовентрикулярного отверстия;
декомпозиция первого тона. Наблюдается при нарушении внутриполостной проводимости по атипичным кардиомиоцитам;
декомпозиция второго тона. Возникает из-за увеличения времени изгнания крови из правой полости: аномалия межпредсердной стенки, стеноз выводного тракта правой полости, закупорка устья легочного ствола, блокада атипичных мышечных волокон;
трехчленный тон. Выслушивается на фоне резкого учащенного сердцебиения;
добавочное звуковое проявление (4). Пресистолистический ритм слышится перед первым тоном. Добавочное звуковое проявление (3). Слышится в начале расслабления между сокращениями. Наблюдается при патологиях: воспаление сердечной мышцы, нарушение анатомического строения соединительнотканных пластинок и перегородок, гипертрофии фиброзно-мышечного органа;
усиление первого звукового проявления с декомпозицией второго тона. Выслушивается на верхушке фиброзно-мышечного органа и точке Боткина. Является признаком сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Обусловлено появлением щелчка при открытии митральной соединительнотканной пластины;
маятникообразный тон. Возникает при одинаковой продолжительности систолы и диастолы, а также не отличающихся по громкости тембров 1 и 2 звукового проявления. Проявляется из-за декомпенсированного нарушения функций миокарда, аритмии с пароксизмами, сильного повышения температуры.

На заметку!

Кроме аускультации, для выявления изменений звуковых проявлений используется графическая запись звуков на бумажной ленте. Волны отображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты.

Приглушенные звуки тона

Глухие звуковые проявления еще называют ослабленными. Они свидетельствуют о слабой деятельности фиброзно-мышечного органа. К примеру, при недостаточности соединительнотканных пластинок или сужении большого непарного артериального сосуда четко прослушиваются шумные звуки.

При проведении аускультации не ясные приглушенные тоны сердца указывают на микроскопическое отклонение среднего сердечного мышечного слоя. Патология возникает после: ишемического некроза участков фиброзно-мышечного органа, диффузного развития соединительной рубцовой ткани в миокарде, воспаления серозного перикарда.

При выслушивании глухого звукового проявления в определенных точках, врач получает точную характеристику изменениям, происходящим в области главного органа как:

приглушение первого звукового проявления, прослушиваемого на верхушке фиброзно-мышечного органа, свидетельствует о воспалении сердечной мышцы, кардиосклерозе или недостаточности атриовентрикулярных пластин;
ослабление второго звукового проявления выслушивается с правой стороны ребер. Возникает из-за недостаточности соединительно-тканных пластинок аорты или сужения ее устья;
приглушение второго звукового проявления прослушивается с левой стороны ребер. Указывает на недостаточность соединительно-тканных пластинок легочной аорты или сжимании ее устья.

Приглушение обоих звуковых проявлений может быть вызвано как патологическими, так и физиологическими причинами. Патологическое приглушение тонов может указывать на причины, не затрагивающие сердце. Причиной их появления может стать:

нарушение вентиляции легких и кровообращения;
скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях;
скопление воздуха или газов в плевральных полостях;
воспаление серозного перикарда.

Ритм галопа

Патологический сумационный пульс фиброзно-мышечного органа возникает при тяжелых поражениях миокарда. Сопровождается резким учащенным сердцебиением. По акустическим признакам напоминает цокот галопирующей лошади. Может прослушиваться как ранний диастолический или пресистолическим.

Для ритма характерно наличие 3 и 4 патологического звукового проявления, обусловленных сердечной недостаточностью и утратой тонуса мышц левой полости.

Усиленные звуки тона

Нарастание звуковых проявлений фиброзно-мышечного органа прослушивается у детей и людей с тонкой грудной клеткой. У пациентов их можно быстро услышать, так как эластичная перепонка находится рядом с сердцем.

Тоны яркие и громкие при наличии патологий:

суживание стенок гибких мембранных пластинок;
увеличение частоты сердечных сокращений;
утолщение и кальцификация створок соединительно-тканных пластинок;
высокое артериальное давление в малом кровеносном круге;
сужение аорты;
хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа.

Правильное чередование звуковых проявлений сердца и перерыв в звучании между ними – основа нормального ритма фиброзно-мышечного органа. Изменения в чередовании звуков проявляются удлинением, расщеплением и раздвоением. При подозрении на нарушение доктором прослушиваются точки, расположенные рядом с клапанами фиброзно-мышечного органа.

Что такое тоны сердца

: 4 791

С раннего детства всем знакомы действия врача при осмотре пациента, когда с помощью фонендоскопа прослушивается сердечный ритм. Особенно внимательно доктор слушает тоны сердца, особо опасаясь осложнений после инфекционных заболеваний, а также при жалобах на боли в данной области.

Что это такое

Тоны сердца – это звуковые волны определенной частоты, которые возникают при сокращении мышц и клапанов сердца. Четкий сердечный ритм прослушивается даже тогда, когда прикладывают ухо к грудине. При подозрениях на нарушения ритма применяют для этого фонендоскоп и прослушивают в точках, которые расположены рядом с клапанами сердца.

При нормальной работе сердца продолжительность цикла в состоянии покоя около 9/10 секунды, и складывается из двух этапов – фазы сокращения (систолы) и фазы отдыха (диастолы).

Во время этапа расслабления давление в камере изменяется в меньшую сторону, чем в сосудах. Жидкость под небольшим давлением вбрасывается сначала в предсердия, а затем в желудочки.

В момент заполнения последних на 75%, сокращаются предсердия и принудительно толкают оставшийся объем жидкости в желудочки. В это время говорят о систоле предсердий.

Одновременно повышается давление в желудочках, клапаны захлопываются и области предсердий и желудочков изолируются.

Кровь давит на мышцы желудочков, растягивая их, из-за чего происходит мощное сокращение. Этот момент называют систолой желудочков.

Через доли секунды давление настолько повышается, что клапаны открываются, и кровь перетекает в сосудистое русло, освобождая полностью желудочки, в которых наступает период расслабления.

В это же время давление в аорте настолько высокое, что клапаны закрываются и не выпускают кровь.

Длительность диастолы дольше систолы, поэтому времени для отдыха мышцы сердца вполне хватает.

Патология

Нарушения звуков, которые возникают при работе сердечной мышцы, могут быть вызваны различными причинами, сгруппированными в две основные:

Физиологические, когда изменения связаны с определенными особенностями здоровья пациента. Например, жировые отложения в области прослушивания ухудшают звучание, поэтому тоны сердца приглушены.
Патологические, когда изменения касаются различных элементов сердечной системы. Например, повышенная плотность створок атриовентрикулярного отверстия добавляет щелчок к первому тону и звук получается громче, чем обычно.

Описание

Патологии, возникающие в работе сердечно-сосудистой системы, первично диагностируются при аускультации врачом при осмотре пациента. По характеру звуков судят о том или ином нарушении. После прослушивания сердцебиения, доктор обязательно фиксирует описание тонов сердца в карте пациента.

Основные причины нарушения тонов сердца

Приглушенными считают тоны сердца, потерявшие четкость ритма. При ослаблении глухих тонов в районе всех точек аускультации приводит к предположению следующих патологических состояний:

серьезные поражения миокарда – обширный инфаркт миокарда, воспаление сердечной мышцы, разрастание соединительной рубцовой ткани;
нарушения не связанные с сердечными патологиями, например, эмфизема легких, пневмоторакс;
экссудативный перикардит сердца.

При слабости только одного тона в любом месте прослушивания называют точнее патологические процессы, приводящие к этому:

глухой первый тон, прослушанный на верхушке сердца свидетельствует о воспалении сердечной мышцы, ее склерозе, частичном разрушении;
глухой второй тон в районе второго межреберья справа говорит о недостаточности аортального клапана или сужении устья аорты;
глухой второй тон в районе второго межреберья слева показывает недостаточность клапана легочного ствола.

Бывают такие изменения в тональности сердца, что специалисты дают им уникальные названия. Например, «ритм перепела» – первый тон хлопающий меняется вторым обычным, а затем прибавляется эхо первого тона.

Тяжелые заболевания миокарда выражаются в трехчленном или четырехчленном «ритме галопа», то есть кровь переполняет желудочки, растягивая стенки, а вибрационные колебания создают дополнительные звуки.

Одновременные изменения всех тонов в разных точках часто прослушиваются у детей из-за особенности строения их грудной клетки и близкого расположения к ней сердца. То же можно наблюдать у некоторых взрослых астенического типа.

Прослушиваются характерные нарушения:

высокий первый тон в верхней части сердца появляется при узости левого атриовентрикулярного отверстия, а также при учащенном сердцебиении;
высокий второй тон во втором межреберье слева показывает о растущем давлении в малом круге кровообращения, поэтому возникает сильное хлопанье створок клапана;
высокий второй тон во втором межреберье справа показывает высокое давление в аорте.

Перебои в сердечном ритме свидетельствуют о патологических состояниях системы в целом. Не все электрические сигналы проходят одинаково сквозь толщину миокарда, поэтому промежутки между сердечными сокращениями разной длительности. При несогласованной работе предсердий и желудочков прослушивается «пушечный тон» – одновременное сокращение четырех камер сердца.

Разделение

В некоторых случаях аускультация сердца показывает разделение тона, то есть замена длительного звука парой коротких. Это связано с нарушением согласованности в работе мышц и клапанов сердца.

Аускультация тонов и шумов сердца

Разделение 1-го тона сердца происходит по следующим причинам:

закрытие трехстворчатого клапана и митрального происходит в временным разрывом;
сокращение предсердий и желудочков происходит в разное время и приводит к нарушению электрической проводимости сердечной мышцы.
Разделение 2-го тона сердца происходит из-за разницы во времени захлопывания створок клапанов.

Такое состояние свидетельствует о следующих патологиях:

чрезмерном росте давления в легочном круге кровообращения;
гипертонической болезни;
разрастание тканей левого желудочка при стенозе митрального клапана.

При ишемии тональность меняется в зависимости от стадии заболевания. Начало болезни слабо выражается в нарушениях звука. В периоды же между приступами отклонений от нормы не наблюдается. Приступ сопровождается частым ритмом, показывающим, что болезнь прогрессирует, а тоны сердца у детей и взрослых меняются.

Медицинские работники обращают внимание на то, изменения в сердечных тонах не всегда служит показателем именно сердечно-сосудистых нарушений.

Бывает, что причинами становится целый ряд заболеваний других систем органов. Приглушение тонов, наличие добавочных тонов свидетельствует о таких болезнях, как эндокринные заболевания, дифтерия.

Повышение температуры тела часто выражается в нарушении тона сердца.

Грамотный доктор всегда старается собрать полный анамнез при диагностике болезни. Кроме прослушивания тонов сердца, он опрашивает пациента, внимательно просматривает его карту, назначает дополнительные обследования согласно предполагаемому диагнозу.

Ослабление обоих тонов Обычно связано с внекардиальными причинами (ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, наличие экссудата или воздуха в левой плев ральной полости); возможно при диффузном пора жении миокарда

Ослабление 1 тона Отмечают при неплотном смыкании створок предсердно-желудочковых клапанов (недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), значительном замедлении сокращения левого желудочка при снижении сократительной способности миокарда (диффузное поражение миокарда, сердечная недостаточность), замедлении сокращения гипертрофированного желудочка (например, при стенозе устья аорты) и др.

Ослабление II тона Наблюдают при нарушении герметичности смыкания клапанов аорты и легочной артерии, уменьшении скорости закрытия (сердечная недостаточность, снижение АД) или подвижности створок полулунных клапанов (клапанный стеноз устья аорты)

Усиление обоих тонов сердца Можно отметить у детей с тонкой грудной клеткой, при физическом напряжении, эмоциональном воз буждении, при высоком стоянии диафрагмы

Усиление 1 гона на верхушке Выслушивают при митральном стенозе (из-за коле баний уплотненных створок митрального клапана в момент их закрытия)

Пушечный тон Стражеско (резко усиленный I тон сердца) Признак полной атриовентрикулярной блокады и других нарушений ритма сердца, когда систолы предсердий и желудочков совпадают

Акцент II тона над аортой Наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка, отмечается при АГ (вследствие увеличения скорости захлопывания створок клапана аорты); может быть также обусловлен уплотнением створок аортального клапана и стенок аорты при сохранении их подвижности (аортит и др.)

Акцент II тона над легочной артерией В первую очередь рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка, возникает при легочной гипертензии (при митральном стенозе, легочном сердце и др.)

Расщепление I тона Патологическое расщепление наблюдают при нару шении внутрижелудочковой проводимости по нож кам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из желудочков

Расщепление II тона Патологическое расщепление возникает чаще при состояниях, сопровождающихся увеличением вре мени изгнания крови из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, сте ноз легочной артерии, блокада правой ножки пучка Гиса и др.)

Ритм галопа (трех членный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади) Добавочный тон (IV), слышимый перед 1 тоном, — пресистолический ритм галопа; добавочный тон (III), слышимый в начале диастолы после II тона, — протодиастолический ритм галопа. Выслушивают при различных патологических состояниях (миокардит, порок сердца и др.), сопро вождающихся ослаблением тонуса или гипертрофи ей сердечной мышцы

«Ритм перепела» (сочетание усиленного I тона и раздвоения II тона, выслушиваемого на вер хушке сердца и в точке Боткина—Эрба) Признак сужения левого атриовентрикулярного отверстия, обусловленного появлением дополни тельного тона (щелчка) открытия митрального клапана. При «ритме перепела» обычно выслушивают характерный для митрального стеноза диастолический шум

Эмбриокардия (маятникообразный ритм, при котором продолжительность систолы и диастолы практически одинакова, а громкость и тембр I и II тонов сердца не отличаются друг от друга) Возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке

43. Характеристика сердечных шумов у детей: отличия функциональных шумов от органических, шумы «малых» аномалий сердца. Семиотика функциональных и органических сердечных шумов. Сердечные шумы традиционно принято подразделять на функциональные и органические; систолические, диастолические и систоло-диастолические.

Функциональные шумы обычно не имеют в своей основе стойких, необратимых (органических) изменений структур сердца и сосудов. Они чаще систолические, короткие (занимают 1/3-1/2 продолжительности систолы), не проводятся за пределы сердца, имеют музыкальный тембр, неоднозначно меняются после физических нагрузок и при перемене положения тела больного (усиливаются или ослабевают). У детей могут быть следующие по происхождению функциональные сердечные шумы:

1. Истинный «физиологический» шум, связанный с анатомо-физиологическими особенностями. Этот шум выслушивается в возрасте до 10-12 лет, во II межреберье слева от грудины, усиливается после физической нагрузки.

2. Миогенные функциональные шумы: а) обусловленные снижением сократительной способности миокарда при миокардите и миокардиодистрофии; б) атонические и гипертонические, связанные с изменением тонуса папиллярных мышц при ВСД.

3. Шумы, связанные с изменением вязкости крови и скорости кровотока: а) «анемический» функциональный шум — лучше выслушивается на основании сердца, усиливается после физической нагрузки; часто сочетается с «шумом волчка» на сонных артериях; б) шум при тиреотоксикозе и у спортсменов в связи с увеличением ударного объема крови и скорости кровотока.

4. Стенотические шумы («от сдавления»), например, при тимомегалии опухолях средостения, увеличении внутригрудных лимфоузлов. Также выслушиваются обычно на основании сердца и усиливаются после нагрузок.

5. Сердечно-легочные шумы при плевроперикардиальных спайках.

6. Шумы малых аномалий развития сердца, например, в связи с дополнительными или аномально расположенными хордами в полости желудочков. Диастолические функциональные шумы обычно возникают вторично на фоне имеющейся в сердечно-сосудистой или дыхательной системах органической патологии. Примерами диастолических шумов могут быть:

— пресистолический шум Флинта, обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при стенозе устья аорты за счет повышения давления в полости левого желудочка и приподнятия створок митрального клапана;

— прото- и мезодиастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии за счет расширения ее устья при значительном повышении давления в малом круге кровообращения и в правом желудочке сердца.

Органические сердечные шумы имеют в своей основе стойкие анатомические изменения структур сердца (клапанов, сосудистых устьев, перегородок) и обусловлены:

— недостаточностью клапанов сердца и регургитацией потоков крови;

— стенозом естественных сердечных устьев и препятствием кровотоку через них;

— наличием патологических шунтов крови через врожденные дефекты в перегородках сердца, персистирующие фетальные коммуникации.

Органические шумы отличаются интенсивностью, продолжительностью, выслушиваются над всей областью сердца, но имеют пунктум максимум), соответствующий проекции на грудную клетку своего анатомического источника. Они проводятся за пределы сердца по направлению кровотока. После физической нагрузки эти шумы обычно усиливаются. Систолические органические шумы выслушиваются при:

— недостаточности митрального клапана);

— недостаточности трикуспидального клапана.

— стенозе устья аорты;

— дефекте межжелудочковой перегородки;

Диастолические органические шумы выслушиваются при:

— стенозе левого атриовентрикулярного);

— стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

— недостаточности клапанов аорты;

— недостаточности клапанов легочной артерии (протодиастолический или прото- мезодиастолический, сочетается с ослаблением II тона).

Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов относят к пограничным шумам. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий (например, сердца), нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышь создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

44. Техника измерения артериального давления у детей. Физиологические нормы артериального давления в зависимости от возраста. Семиотика артериальной гипер- и гипотонии. Необходимым элементом измерения артериального давления косвенными методами является полая резиновая манжетка. Ширина манжетки должна быть около 2/3 длины плеча, а длина — от 1/2 до 2/3 окружности плеча. Ориентировочные размеры манжеток для детей следующие: для новорожденных и детей первых месяцев жизни ширина 2,5 см, длина 5,0 см;для детей до года — 3,5 см х 7,0 см;от 1 до 2 лет — 4,5 см х 9,0 см; от 2 до 4 лет — 5,5 см х 11,0 см; от 4 до 7 лет — 6,5 см х 13,0 см;от 7 до 10 лет — 8,5 см х 17 см;от 10 до 12 лет — 10,0 см х 22,0 см; старше 12 лет-13,0 см х 26,0 см.

При выборе размеров манжетки необходимо руководствоваться не только возрастом, но и степенью физического развития ребенка. Следует также иметь в виду, что артериальное давление может быть измерено не только на плечевой артерии, но и артериях предплечья, бедра, голени, пальцев, на височной артерии. В этих случаях необходимы специальные манжетки. Измерение артериального давления у маленьких детей (новорожденных) можно провести методом прилива. Для этого на предплечье накладывают манжетку. Кровь из дистально расположенной части конечности выдавливают путем тугого бинтования эластичным бинтом или рукой. Затем манжету надувают до уровня заведомо выше ожидаемого давления. С дистальной части конечности снимают бинт: она будет выглядеть более бледной, чем та же часть противоположной конечности. Медленным снижением давления в манжете определяют момент порозовения (покраснения) кисти или пятки. В этот момент туда поступила кровь и конечность вновь налита кровью. Это давление засекают как систолическое, но в действительности оно несколько ниже.

Желательно измерять артериальное давление на обеих руках, придавая значение снижению или повышению артериального давления только в том случае, если оно снижено или повышено на обеих руках. В норме артериальное давление может быть больше на 5-10 мм рт. ст. на одной руке (обычно на правой), чем на другой. Разница более 10 мм рт. ст. свидетельствует о дефектах в методике измерения артериального давления или наличии патологического состояния.

Артериальная гипертензия.

Основные причины повышения систолического АД — увеличение сердечного вы бросай притока крови в артериальную систему в период систолы желудочков и уменьшение эластичности (увеличение плотности, ригидности) стенки аорты. Ведущая причина повышения диастолического АД — повышение тонуса (спазм) артериол, вызыва ющее повышение общего периферического сопротивления. АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической).

Наиболее распространенные причины вторичной АГ:

— болезни сердца и кровеносных сосудов (коарктация аорты, стеноз почечных артерий, недостаточность аортального клапана, артериове- нозные шунты, тромбоз почечных вен); — эндокринны е заболевания (синдром Иценко —Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома, альдостерома и др.);

— заболевания почек (гипоплазия, поликистоз, гломерулонефрит, пие лонефрит и др.);

— поражения ЦНС (опухоли мозга, последствия травмы черепа, энцефалита и др.). Артериальная гипотензия может быть первичной и вторичной. Последняя возникает при следующих заболеваниях:

— эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гипо тиреоз, гипопитуитаризм);

— заболевания почек; — некоторые врожденные пороки сердца.

Симптоматическая гипотензия может быть острой (шок, сердечная недостаточность) и хронической, а также возникать как побочный эффект лекарственных препаратов.

45. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. Пробы с дозированной физической нагрузкой, респираторные пробы, фармакологические пробы, клиноортостатические пробы. Методика проведения и оценка у детей. Функциональные пробы — это исследование реакции сердечно-сосудистой системы на определенные воздействия (возмущения). Для исследования сердечно-сосудистой системы во время проведения функциональных проб используется клинический подсчет пульса, измерение артериального давления, аускультация сердца. Кроме того, используются инструментальные методы исследования — ЭКГ, тахоосциллография, фонокардиография, измерение венозного давления, ЭхоКГ.

Общим правилом проведения проб является исследование сердечно-сосудистой системы до нагрузки или другого воздействия и через определенное время после нагрузки. Время, через которое проводится исследование сердечно-сосудистой системы после нагрузки, всегда точно указывается. Несоблюдение последнего условия приводит к неправильной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Ортостатические пробы, связанные с изменением положения тела, подразделяются на активные, когда испытуемый сам меняет положение своего тела, например, садится, встает и другое, и пассивные, когда изменение положения тела осуществляется без усилий пациента с помощью поворота специального стола, к которому фиксируется пациент (клиноортостатическая — Измерения пульса и артериального давления производят в положении ребенка лежа. Затем испытуемый встает рядом с кроватью и у него вновь измеряют пульс и артериальное давление (в положении стоя) в течение 5-10 минут. Затем испытуемый ложится и у него вновь исследуется пульс и давление в течение 3-5 минут. В положении стоя у здорового ребенка пульс может учащаться до 10, а иногда и до 40 ударов в минуту. Систолическое давление в положении стоя либо не изменяется, либо уменьшается на 5-15 мм рт.ст. Диастолическое давление не изменяется или возрастает на 5-10 мм рт. ст. В положении лежа в течение 3-5 минут величины пульса и артериального давления возвращаются у здоровых детей к исходной цифре. Если изменения пульса и давления более выражены, то это говорит о нарушении регуляции сердечно-сосудистой системы. У таких детей может быть наклонность к ортостатическому коллапсу, обморокам, головокружениям при стоянии.

Из мышечных проб, Проба с дозированной физической нагрузкой по А.Н.Шалкову: . У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхание, артериальное давление. По формуле Элангера-Гукера определяется минутный объем крови: МОК = пульсовое давление х ЧСС, где пульсовое давление — это разница между максимальным и минимальным артериальным давлением, а ЧСС — частота сердечных сокращений. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предлагаются следующие нагрузки: первая — ребенку, находящемуся на постельном режиме, предлагается 3 раза перейти из лежачего положения в сидячее и обратно; вторая — то же, но 5 раз; третья — то же, но 10 раз; четвертая — ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 секунд; пятая — то же, но 10 приседаний за 20 секунд; шестая — то же, но 20 приседаний за 30 секунд. Сразу после нагрузки, через 3-5 минут, повторяются измерения частоты пульса, дыхания, артериального давления и минутного объема крови. Полученные результаты оцениваются. Третья группа функциональных проб связана с задержкой дыхания. Наиболее часто применяемые пробы этой группы — Штанге и Генча. Во время этих проб испытуемый задерживает дыхание на вдохе или на выдохе и подсчитывается время задержки. При патологии органов дыхания или кровообращения время задержки.

46. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, эхокардиография, допплерокардиография и др.).Возрастные особенности электрокардиограммы у детей.

Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

Электрокардиограф имеет 5 — 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда. Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный — на правой руке, жёлтый — на левой руке, зелёный — на левой ноге. Нейтральный электрод («земля») маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Отведения – 6 грудных, 2 ручки и 2 ножки.

ЭКГ у детей. 1. Сердечный ритм более частый, отмечаются его лабильность и большие индивидуальные колебания показателей. С возрастом ребёнка происходит уменьшение ЧСС и стабилизация сердечного ритма.

2. Часто регистрируется синусовая аритмия.

3.Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые дни жизни с последующим увеличением их амплитуды.

4. Отклонение электрической оси сердца вправо у новорожденных детей с постепенным переходом к вертикальному положению в раннем возрасте, а в последующем – к нормограмме, но сохраняется большая частота вертикального положения даже у подростков и молодых людей.

5.Меньшая длительность интервалов, зубцов, комплексов ЭКГ как следствие более быстрого проведения возбуждения, с постепенным их увеличением с возрастом.

6. Наличие высоких заострённых зубцов Р у новорожденных и детей раннего возраста с последующим снижение их амплитуды.

7. Частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом. Зубец Q наиболее выражен в aVF и, особенно, в III стандартном отведении, где он может быть глубоким, особенно в раннем и дошкольном возрасте, и превышать ? величины зубца R.

8. Нередко регистрируется деформация начального желудочкового комплекса QRS в виде букв W или М в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных периодах – синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка.

9. С возрастом меняется амплитуда зубцов R и S и их соотношение в разных отведениях, что отражает изменение положения сердца в грудной клетке и влияние других факторов. 10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожденных детей с последующим её повышением. Наличие отрицательных зубцов Т в правых грудных (V1-V3) и в V4 отведениях до школьного возраста.

11. С возрастом происходит нарастание времени активации левого желудочка (длительность интервала внутреннего отклонения в V6) и смещение переходной зоны от V5 у новорожденных детей к V3 (V2-V4) после 1 года жизни.

12. С возрастом увеличивается продолжительность электрической систолы, но уменьшается её продолжительность по отношению к продолжительности сердечного цикла (уменьшение СП), а также изменяется соотношение между фазами электрической систолы в сторону увеличения продолжительности фазы возбуждения.

Некоторые ЭКГ-изменения (синдромы) у практически здоровых детей можно отнести к вариантам возрастной нормы (транзиторные изменения). К ним относятся: умеренно выраженная синусовая тахи- или брадикардия; дыхательная (электрическая) альтернация зубцов ЭКГ, связанная со значительными экскурсиями диафрагмы; средний правопредсердный ритм; миграция водителя ритма между синусовым узлом и среднепредсердными центрами автоматизма у подростков; «гребешковый» синдром – замедленное возбуждение правого наджелудочкового гребешка – деформация комплекса QRS в III и V1 отведениях или зазубренность зубца S в отведениях V1 и/или V2.

Эхокардиогра́фия— метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.

Допплерокардиография определяет турбулентный ток крови в той камере, в которую произошел прорыв аневризмы.

Фонокардиография и поликардиография позволяю т объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны .