Разрывы внутренних органов

Из анамнеза выясняют механизм травмы, положение и состояние организма в момент повреждения, направление и силу удара, состояние брюшной стенки в момент травмы (напряжение или расслабление мышц), степень наполнения желудочно-кишечного тракта пищей и жидкостью, предшествующего травме, и заболевания органов брюшной полости. Субъективно больные жалуются на боль, общую слабость, тошноту, реже – рвоту. Болевые ощущения могут быть в первые часы без определенной локализации, по всему животу или с преобладанием в верхних или нижних отделах. Часто боли связаны с переломами ребер при сопутствующих травмах груди (после межреберной блокады новокаином эти боли исчезают). Разлитой характер болей типичен для разрыва кишок, брыжейки, внутриполостного или забрюшинного кровотечения. Локализация боли в правом или левом подреберье с иррадиацией в одноименное плечо характерна для повреждения печени и селезенки.

Важное значение в диагностике имеют продолжительность, интенсивность болей. Если интенсивность болей через 2-3 ч после травмы ослабевает и состояние пострадавшего улучшается (нормализуются гемодинамика, дыхание), то с большой долей вероятности можно исключить повреждение внутренних органов (при отсутствии объективных признаков внутреннего кровотечения и перитонита). Если боли прогрессивно нарастают, приобретают разлитой характер, нужно ставить показания к лапаротомии (даже при отсутствии объективных признаков внутрибрюшной патологии). Следует помнить, что при локальных повреждениях кишок больные могут продолжительное время ходить, самостоятельно обращаться за медицинской помощью, чувствовать себя вполне удовлетворительно. Однако постепенно, с каждым часом усиливаясь, у них нарастают признаки перитонита.

Признаки тяжелого шока в первые 1,5-2 ч после травмы свидетельствуют о массивном внутреннем кровотечении, источником которого чаще бывает разрыв селезенки или печени. При этом пульс становится нитевидным, 130-140 ударов в минуту, отмечаются резкая (мертвенная) бледность кожных покровов и слизистых оболочек, понижение температуры конечностей, ушей, носа, лба, появляется холодный пот. Психомоторное возбуждение (при низком или неопределенном давлении) подтверждает диагноз и служит грозным предвестником приближающейся гибели пострадавшего. Больные могут жаловаться на нарастающий шум в ушах, головокружение, мучительную жажду, недостаток воздуха. Живот у них вздут, умеренно напряжен и болезнен. Спасти больного может только экстренная операция.

Одним из достоверных признаков внутрибрюшного повреждения является отсутствие брюшного типа дыхания (или, как принято говорить, живот не участвует в акте дыхания). Другим достоверным признаком является выраженное напряжение (ригидность) брюшной стенки. Чем сильнее это напряжение, тем более вероятен разрыв внутреннего органа. При резком напряжении живота («как доска») внутрибрюшная катастрофа не вызывает сомнений. Отсутствие шумов кишечной перистальтики (аускультативно) в первые часы после травмы свидетельствует больше о внутрибрюшном кровотечении, в поздние сроки (2-3 сут) «гробовое молчание» живота говорит о разлитом перитоните. Симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга и др.) не являются специфичными для травм живота, однако они всегда указывают на остро возникший раздражитель в брюшной полости. Сочетание этих симптомов с другими объективными и субъективными данными значительно повышает достоверность диагноза.

Частым симптомом внутрибрюшного повреждения является рвота, в раннем периоде она связана с раздражением блуждающего нерва, в позднем – с интоксикацией организма. Всегда должен настораживать симптом «ваньки-встаньки» — стремление больного вернуться в прежнее положение после переворачивания на спину, другой бок и т. д. В основе этого явления лежит резкое усиление болевых ощущений от раздражения новых участков брюшины излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью (даже в небольших количествах). Появление притупления в отлогих областях живота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости. Этот признак становится отчетливым при накоплении около 1 л жидкости. Если скапливается кровь, то должны одновременно определяться объективные признаки массивной кровопотери. Достоверность признака повышается, если граница жидкости перемещается при изменении положения больного.

Простым, но весьма информативным диагностическим приемом является катетеризация мочевого пузыря (особенно при сопутствующих переломах костей таза). Переполненный мочевой пузырь может затушевывать клиническую картину повреждения органов брюшной полости, отсутствие мочи может быть причиной внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря, наличие крови в моче – следствием повреждения почек.

Ректальное пальцевое исследование также может оказаться весьма информативным. Это единственный метод непосредственной пальпации брюшины. Скопление крови или другой жидкости в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в маточно-прямокишечном углублении у женщин можно непосредственно пропальпировать через прямую кишку и тем самым окончательно подтвердить диагноз.

Большую помощь в диагностике может оказать рентгенологическое исследование, если общее состояние больного позволяет повернуть его на бок или придать туловищу вертикальное положение. Можно обнаружить в рентгенологической картине живота тени, соответствующие жидкости в свободной брюшной полости, и просветления в виде полоски, серпа в поддиафрагмальных пространствах или вдоль боковой поверхности живота (при положении больного на боку).

При лабораторном исследовании крови можно установить снижение показателей гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, повышение числа лейкоцитов. В ранний период эти изменения не характерны, однако определение этих показателей в динамике, несомненно, будет полезным для уточнения диагноза. Дополнительно можно определить массу крови и по номограммам вычислить ориентировочную величину кровопотери.

Наиболее достоверным методом диагностики повреждения органов брюшной полости является диагностическая лапаротомия. Визуально определяют характер и объем внутрибрюшных повреждений, останавливают кровотечения, восстанавливают целостность внутренних органов.

Отказ от этого метода должен быть строго обоснован, так как выжидательная тактика может оказаться губительной для больного. Точность диагностики значительно повышают лапароскопия и лапароцентез.

В травматологии часто встречаются ушибы внутренних органов. Возникают они при падении, в результате автомобильной аварии, тупой травмы живота. Такое состояние достаточно опасное, поскольку нарушает функционирование внутренних органов и может привести к развитию осложнений. Как диагностировать ушиб и какие методы лечения используются для устранения его последствий?

Классификация

В медицине существует несколько классификаций ушибов внутренних органов.

Согласно первому дифференциальному признаку, патологии подразделяются на травмы без нарушения целостности органа и с повреждением (разрезы, надрывы, разрыв паренхимы и др.).

В зависимости от локализации выделяют изолированный ушиб (поражается только грудная клетка или брюшная полость) или политравму (присутствуют симптомы травмы в нескольких областях).

Также патологии классифицируются на виды в зависимости от поврежденного органа. Различают ушиб легкого, сердца, желудка, селезенки, печени, почки, мочевого пузыря и кишечника.

Симптомы

Признаки патологии зависят от силы механического воздействия и области поражения. Так, при ударе грудной клетки страдают легкие, трахеи, сердце. При механическом воздействии на живот возникает риск ушиба желудка, почек и печени.

При ушибе у пациента сразу возникают боли в месте поражения, которые со временем только усиливаются. На коже появляется гематома, отекают мягкие ткани. Артериальное давление снижается из-за нарушения кровообращения, а также значительно замедляется пульс.

При поражении легких характерным симптомом является цианоз – изменение окраса кожных покровов на синий. В первую очередь синюшность появляется на лице, в области губ, носа и подбородка. Также нарушается процесс дыхания, оно становится учащенным и поверхностным, нередко наблюдается кровохарканье. При переломе ребер пациент испытывает сильные боли, для облегчения которых применяются новокаиновые блокады.

В случае ушиба органов брюшной полости возникает тошнота, рвота и появляется чувство переполненности желудка. При этом пострадавший испытывает сильную боль в области живота. В случае разрыва кишечника происходит выброс его содержимого в брюшную полость, что провоцирует развитие перитонита.

При повреждении печени возникает острая боль в правом подреберье, а через несколько дней может развиться желтуха. Травма почки проявляется гематурией – появлением крови в моче. Такой симптом может также указывать на ушиб мочевого пузыря.

Диагностика

Для того чтобы оценить, какой из органов пострадал при падении или во время удара, врач после госпитализации проводит тщательную диагностику. Обязательно выполняется рентген (для проверки состояние легких), ЭКГ (для выявления сердечных патологий), КТ и МРТ (для исследования органов брюшной полости).

Лечение

Важно правильно оказать первую помощь пострадавшему. Ему необходимо обеспечить полный физический покой, приложить к месту поражения сухой лед, а при необходимости наложить тугую повязку. Обязательно стоит вызвать скорую помощь и госпитализировать больного – это позволит избежать осложнений.

Лечение ушиба внутренних органов может быть консервативным и хирургическим. В первом случае пациенту обеспечивается полный покой и используется холодный компресс, который снимает отечность. При сильных болях больному вводятся блокирующие их препараты. Применение анальгетиков запрещено при наличии перитонита или кишечной непроходимости.

Чтобы улучшить процесс свертываемости крови, вводится Аминокапроновая кислота или Викасол. Питание пострадавшего должно быть частым и мелкими порциями. Для нормализации перистальтики кишечника и профилактики запоров рекомендуется обогатить рацион растительной клетчаткой. В некоторых случаях для улучшения состояния пациента показаны физиотерапевтические процедуры.

Оперативное вмешательство проводится в особо сложных случаях с целью остановки кровотечения и восстановления целостности ушибленного органа. Ниже представлены главные показания к проведению операции.

• Наличие внутреннего кровотечения в брюшной полости.
• Развитие перитонита в результате разрыва кишечника.
• Сильные боли в области брюшной полости и усиление напряжения мышц.
• Появление признаков общей сердечной недостаточности: тахикардии, нитевидного пульса и бледности кожи.
• Сильное вздутие живота.
• Нарушение перистальтики кишечника, которое может указывать на внутреннее кровотечение или развитие непроходимости.

Для проведения оперативного вмешательства в большинстве случаев используется лапароскопия. При своевременно оказанной помощи можно избежать образования тромбов или инфекционного поражения организма.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Внутренние органы человека могут подвергаться травмам при различных воздействиях, это могут быть удары, сдавления, сотрясение тела, огнестрельные и колотые раны. К травмам внутренних органов относятся повреждения сердца, легких, желудка, кишечника, печени, селезенки, органов малого таза, черепно-мозговые и травмы спинного мозга. Эти повреждения сопровождаются кровопотерей, развитием шока, гнойных осложнений, могут быть опасны для жизни. Ошибки в оказании первой помощи могут также повлечь за собой тяжелые последствия.

Повреждение внутренних органов.

1. Ушибы (или, контузии) – проявляются участками кровоизлияний в органе.
2. Трещины – чаще возникают в капсуле, покрывающей орган, реже, под ней.
3. Надрывы – повреждения, не доходящие до середины органа.
4. Разрывы – более глубокие травмы, бывают полными и неполными.
5. Отрывы – отделение органа от удерживающих его связок.
6. Размозжения – это разрушение ткани органа.

Повреждения внутренних органов классифицируются на открытые и закрытые. При открытых травмах имеется раневое отверстие, которое сообщает полость тела с внешней средой.

Повреждения органов грудной полости.

В грудной полости расположены сердце и легкие – жизненно важные органы. Их травмы представляют опасность для жизни.

1. Повреждение легкого.

• Самая частая травма легкого – его ушиб. В ткани легкого появляются очаги кровоизлияний. Признак – затруднение дыхания, но может и не быть симптомов.
• Разрыв трахеи, бронха. Бывает при сдавлении грудной клетки. Проявляется синюшностью кожи, кашлем, выделением крови из дыхательных путей. У пострадавшего развивается шок, возможен летальный исход.
• Разрыв легкого – тяжелая травма, приводящая к поступлению воздуха в полость плевры. Появляется кровохарканье. Артериальное давление падет, пульс становится частым, возникает сильная одышка, боли в груди. Обычно развивается гемоторакс (скопление крови в полости плевры) или пневмоторакс (скопление воздуха в ней). При этом состоянии затруднение дыхания нарастает. Воздух поступает в подкожную жировую клетчатку, поэтому при ощупывании кожи можно ощутить хруст (подкожная эмфизема). Если разрыв легкого случился в результате ранения грудной клетки, развивается открытый пневмоторакс, он приводит к попаданию атмосферного воздуха в плевральную полость. В результате легкое спадается, а сердце смещается.

1. Повреждение сердца.

Закрытые травмы сердца включают в себя сотрясение, ушиб и разрыв сердца. К открытым повреждениям относится ранение сердца.

• Сотрясение сердца. Состояние пострадавшего не тяжелое. Признаки – ноющая боль в области сердца, неритмичные тоны, головокружение, обморок.
• Ушиб сердца. Боль в сердце постоянная или приступами. Тоны неритмичные, характерна одышка.
• Разрыв сердца. Очень тяжелая травма. Признаки – бледность кожи, тоны сердца практически не выслушиваются, пульс слабый, частый, неритмичный, дыхание учащено.
• Ранение сердца. Это травма, представляющая угрозу для жизни. Признаки те же, что и при закрытом разрыве сердца.

Первая помощь при повреждениях органов груди.

При наличии раны на грудной стенке с выделяющейся пеной необходимо срочно наложить герметичную повязку до приезда медиков. В качестве материала для повязки можно использовать клеенку, пленку. Пострадавший должен находиться в положении сидя, не разговаривать и дышать поверхностно.

Повреждения органов брюшной полости.

Закрытые травмы возникают при ударе по животу либо при падении на твердый предмет. Открытые травмы бывают при ранениях острыми предметами или из оружия. В брюшной полости располагаются паренхиматозные и полые органы.

1. Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка). Развивается кровотечение в брюшную полость. Налицо все признаки кровопотери – бледность кожных покровов, липкий холодный пот, головокружение, падение артериального давления, частый слабый пульс, напряжение брюшных мышц. Пострадавший ощущает выраженную боль, находится в состоянии шока.
2. Повреждения полых органов (желудок, кишечник). Содержимое органа проникает в полость живота. В результате, помимо кровопотери, наблюдается картина перитонита (гнойного или калового). Перитонит – это воспалительный процесс в брюшине, покрывающей внутренние органы. Для него характерна поза на боку с поджатыми коленями, сильная нарастающая боль в животе, твердый «доскообразный» живот, шок.
3. При небольших разрывах полых органов, расположенных позади брюшины (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), или при разрывах в два этапа (повреждение ткани печени, селезенки, а потом уже капсулы) признаки могут быть не выражены.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

Почки часто повреждаются при закрытой травме живота.

1. Ушиб почки. Характерна боль в пояснице и кровь в моче в незначительном количестве.
2. Разрыв почки. Боль в пояснице более выражена, поясничная область отечна, в моче много крови. Может развиться перитонит.
3. Разрыв мочевого пузыря. Обычно случается при переломах тазовых костей. Пострадавший ощущает выраженную боль над лоном, эта область отечная. При разрывах внутрибрюшинной части характерен перитонит. В моче много крови.

Первая помощь при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При открытой травме живота следует наложить на рану стерильную повязку, а сверху герметичный материал (пленка, пакет), закрепить бинтом, приложить холод. Если выпали внутренние органы, нельзя вправлять их в рану. Запрещен прием воды, пищи, лекарств. Пострадавший должен быть доставлен к врачу в удобной для него позе.

Повреждения головного мозга.

Закрытые черепно-мозговые травмы встречаются чаще. Это сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

1. Сотрясение головного мозга. Потеря сознания кратковременная. Характерна головная боль, тошнота, возможна рвота. Пульс учащен.
2. Ушиб головного мозга. Человек теряет сознание на более длительный срок, а затем не помнит событие, произошедшее до травмы. При тяжелых ушибах может быть парез, паралич конечностей, нарушение речи. Пострадавший нередко находится в возбужденном состоянии. Характерна рвота, разный диаметр зрачков глаз.
3. Сдавление головного мозга. Мозг может сдавливаться излившейся из сосудов кровью, отломками кости. Признаки те же, что и при ушибе, но быстро нарастают.

Первая помощь при черепно-мозговой травме.

До приезда бригады медиков нужно, чтобы пострадавший находился в покое, в лежачем положении. Голову следует повернуть набок, чтобы в случае рвоты человек не захлебнулся. Если отсутствует дыхание и сердцебиение, необходимо сразу же начать реанимационные мероприятия.

Повреждения спинного мозга.

Травмы спинного мозга возникают при переломах позвоночника. Выделяют сотрясение, ушиб, сдавление и кровоизлияние в спинной мозг.

1. Сотрясение спинного мозга. Более легкая травма. Характерно снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, чувствительные нарушения в руках или ногах. Эти симптомы обычно длятся не больше недели.
2. Ушиб спинного мозга. Признаки – стойкие параличи или парезы ног или рук, отсутствие сухожильных рефлексов, нарушение чувствительности. Локализация этих симптомов зависит от уровня повреждения.
3. Сдавление спинного мозга. Мозг может быть сдавлен отломками позвонков или гематомой. Симптомы примерно те же, что и при ушибе. Они могут появиться сразу после повреждения или развиваться постепенно.
4. Кровоизлияние в спинной мозг. В зависимости от того, под какую оболочку мозга излилась кровь, признаки появляются с разной скоростью – боль в конечностях, спине, затем парезы или параличи, расстройства органов таза.

Первая помощь при повреждении спинного мозга.

При остановке сердечной деятельности и дыхания следует начать реанимационные мероприятия. Если возможно, не нужно поворачивать и осуществлять транспортировку пострадавшего до осмотра медиками. В случае, когда нельзя оставить человека на месте происшествия и есть несколько помощников, необходимо осторожно положить пострадавшего на щит или жесткие носилки, фиксируя при этом голову. Транспортировать следует очень осторожно, постоянно следить за состоянием.

РАЗРЫВЫ (rupturae) — закрытые механические повреждения мягких тканей или органов с нарушением их анатомической непрерывности. Р. возникают обычно в результате действия силы, растягивающей ткань за пределы ее эластичности. Поскольку кожа по эластичности значительно превосходит другие органы и ткани, она при этом виде травмы может оставаться целой; в случае одновременного разрыва мягких тканей или органов и кожи образуется рана (см. Раны, ранения).

Возможны Р. подкожной клетчатки, фасции, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, полых и паренхиматозных органов.

Разрыв подкожной жировой клетчатки (см.) сопровождается внутренним кровотечением (см.) в виде кровоизлияния (см.) с образованием геморрагического инфильтрата или гематомы (см.). Своеобразной разновидностью Р. подкожной клетчатки является отрыв (отслойка) кожи от подлежащих тканей, наблюдаемый при транспортных и других травмах. Лечение Р. подкожной клетчатки начинают с консервативных мероприятий (покой, холод, а затем тепловые процедуры). При наличии гематомы производят пункции, а иногда разрез, при нагноении ее — разрез и дренирование (см.).

Разрыв фасций (см.) представляет собой поперечную или косую щель, к-рую при расслаблении мышцы нередко можно определить пальпаторно; при напряжении мышцы через дефект фасции выбухает ограниченная мягкая эластичная припухлость (так наз. мышечная грыжа). Лечение Р. фасции в основном консервативное. При нарушении функции мышцы дефект фасции зашивают; в ряде случаев операцию производят с косметической целью.

Рис. 1. Схематическое изображение матрацного шва (указан стрелками), наложенного при разрыве брюшка двуглавой мышцы плеча.

Разрывы мышц (см.) бывают полными или неполными. Локализуются, как правило, в области мышечного брюшка или перехода мышцы в сухожилие. Чаще Р. подвержены мышцы, находящиеся в сокращенном состоянии, напр. Р. четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы живота при падении назад, икроножной мышцы при прыжке с разбегу, длинной головки двуглавой мышцы плеча при поднятии тяжестей. Р. мышц часто наблюдаются также при переломах костей со значительным смещением отломков и при вывихах. При Р. отмечаются резкая локальная боль и нарушение функции мышцы различной степени; на месте Р. пальпаторно может определяться дефект мышцы, который увеличивается при ее сокращении. При полном Р. одного конца мышцы или отрыве ее от кости мышца сокращается в сторону другого места прикрепления и выбухает в виде плотного валика. При неполном разрыве мышц благоприятные результаты дает консервативное лечение (покой, давящая повязка, позже компрессы, массаж, физиотерапевтические процедуры). При полном Р. мышцы показано ее сшивание (рис. 1) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой в течение 3 нед., после чего назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК. При застарелых Р. соединение сильно разошедшихся и атрофированных культей мышцы возможно лишь с использованием пластического материала — свободных лоскутов широкой фасции бедра, лавсановых лент и др. (см. Пластические операции).

Рис. 2. Схематическое изображение разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра (а) и наложения матрацного сухожильного шва (б): 1 — края разорванного сухожилия; 2 — надколенник; 3 — матрацный сухожильный шов; 4 — зажим для фиксации надколенника.

Разрывы сухожилий (см.) происходят, как правило, в местах перехода их в мышцу и прикрепления к кости; одновременно отрывается часть прилегающей мышечной или костной ткани. Причиной Р. сухожилия является перерастяжение его судорожно сокращенной мышцей, реже возможна прямая травма. Чаще наблюдаются Р. ахиллова сухожилия у пятки (см. Ахиллово сухожилие), отрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра (см.) от надколенника (см.) или мышцы, отрывы связки надколенника от бугристости большеберцовой кости и надколенника, сухожилия трехглавой мышцы плеча у локтевого отростка, отрыв сухожилий разгибателей пальцев у ногтевых фаланг пальцев (см.). Клинически Р. сухожилия проявляется выпадением функции мышцы, порочным положением соответствующего сегмента конечности, вызванным действием мышцы-антагониста, дефектом в сухожилии, определяемым при пальпации, смещением мышечного брюшка в сторону неповрежденного прикрепления мышцы. Лечение Р. сухожилия оперативное — наложение сухожильного шва (рис. 2), подшивание оторванного сухожилия к кости с иммобилизацией гипсовой повязкой на 4—6 нед.

Разрывы нервов наблюдаются при переломах и вывихах (напр., при переломе плечевой кости может пострадать лучевой нерв, при переломе основания черепа — зрительный, тройничный или лицевой в пределах костных каналов). Клинически Р. нерва характеризуется расстройством функции иннервируемых им мышц и органов. Диагноз уточняют с помощью электромиографии (см.) и проверки электровозбудимости иннервируемых данным нервом мышц. Лечение при полном Р. нерва оперативное. Нерв сшивают иногда с использованием микрохирургической техники (см. Микрохирургия, Нервный шов).

Разрывы крупных сосудов наблюдаются при травмах, в том числе — при переломах костей, вывихах. Возможны полные или частичные Р. сосудов. В клин, картине преобладают симптомы закрытого кровотечения и кровопотери (см.). Лечение Р. сосудов оперативное — наложение сосудистого шва (см.), перевязка кровеносных сосудов (см.), пластика сосудов.

Разрывы внутренних органов возможны при тупой травме живота, поясничной области, переломах костей таза и др. Для Р. паренхиматозных органов — печени (см.), селезенки (см.), поджелудочной железы (см.), почек (см.) и др. — характерным симптомом является кровотечение; для Р. полых органов — желудка (см.), желчного пузыря (см.), кишечника (см.), внутрибрюшинных Р. мочевого пузыря (см.) и др.— симптомы перитонита (см.). При Р. диафрагмы (см.) возможно ущемление в образовавшейся щели желудка и кишечника, к-рое может произойти не сразу, а спустя нек-рое время после травмы. Диагноз уточняют с помощью рентгенологических и инструментальных исследований — перитонеоскопии (см.), цистографии (см.) и др. Для этой цели также применяют пункции брюшной полости троакаром с введением в нее так наз. шарящего катетера для получения содержимого (кровь, желчь, содержимое кишечника, моча). Лечение Р. внутренних органов оперативное (зашивание ран печени, желудка, кишки, мочевого пузыря, удаление селезенки при ее разрыве и др.).

Тупые травмы грудной клетки могут сопровождаться Р. легкого (см.), трахеи и крупных бронхов (см.).

А. Е. Дмитриев.