Перерыв дуги аорты

Аномалии дуги аорты и плечеголовных сосудов у детей

Аномалии дуги аорты и плечеголовных (брахицефальных) сосудов встречаются в изолированном виде и в сочетании с врожденными пороками сердца. Одни аномалии клинически не проявляются и представляют собой варианты нормы, другие, наоборот, приводят к сдавлению трахеи и пищевода, характеризуются определенной клинической картиной, поэтому должны быть отнесены к патологическим состояниям.

Аномалии дуги аорты отличаются большим разнообразием. Так, в классификации, предложенной J. Stewart и соавт. (1964), выделено 25 вариантов. В данном разделе будут рассмотрены основные, наиболее часто встречающиеся аномалии (рис. 21).

Рис. 21. Виды аномалий дуги аорты (схема).

А — аберрантная правая подключичная артерия при левосторонней дуге аорты; б — правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией; в — правосторонняя дуга аорты — зеркальный тип; г — двойная дуга аорты. BA — восходящая аорта; НА — нисходящая аорта; ПП — правая подключичная артерия; ПС— правая сонная аргерия; ЛС — левая сонная артерия; ЛП — левая подкл-ючичиая артерия.

Аберрантная правая подключичная артерия (a. Iusoria) — отхождение правой подключичной артерии последним стволом при левосторонней дуге аорты. В таких случаях артерия располагается ретроэзофагеально; чаще аномалия протекает бессимптомно, однако может приводить к преходящей дисфагии.

На рентгенограммах, выполненных с контрастированием пищевода, в переднезадней проекции на уровне Tm — Tiv определяется дефект наполнения линейной формы, расположенной косо слева снизу направо вверх.

В левой передней косой и боковой проекциях на том же уровне выявляется вдавление на дорсальной стенке пищевода (рис. 22).

Аортография позволяет установить отхождение правой подключичной артерии дистальнее всех плечеголовных сосудов.

Данная аномалия приобретает значение у грудных детей с врожденными пороками сердца при проведении внутрисердечных исследований, включающих катетеризацию левого желудочка.

Если ее производят, используя доступ через левую подмышечную артерию, часто применяемый на практике, то a. Iusoria не позволяет провести катетер в восходящую аорту и выполнить катетеризацию левого желудочка и левую вентрикулографию.

Правосторонняя дуга аорты — аномалия, при которой она перекидывается через правый главный бронх; грудная аорта при этом располагается справа от позвоночника. W. Shuford и соавт. (1970) различают три типа правосторонней дуги аорты в зависимости от расположения плечеголовных сосудов.

При I Типе левая подключичная артерия отходит последним стволом, т. е. имеется a. Iusoria при правосторонней дуге аорты.

В этих случаях артерия часто отходит от дивертикула аорты, а открытый артериальный проток или артериальная связка соединяет левую подключичную и левую легочную артерии, образуя сосудистое кольцо.

II Тип характеризуется зеркальным по сравнению с обычным

Рис. 22. Рентгенограмма в левой передней косой проекции ребенка 3 лет. Аберрантная правая подключичная артерия, Вдавление на дорсальной стенке пищевода, образованное аномально отходящей артерией.

Расположением плечеголовных сосудов, когда первым стволом отходит безымянная артерия, делящаяся на левую сонную и левую подключичную артерии. Этот тип встречается наиболее часто.

III Тип — изолированная левая подключичная артерия —отличается от I типа тем. что она не имеет сообщения с аортой и кровоснабжается коллатерально.

Рентгенологически правостороннюю дугу аорты диагностируют в переднезадней проекции по отклонению контрастированного пищевода влево на уровне дуги аорты (рис. 23).

Если контрастированный пищевод в боковой и косых проекциях отклонен кпереди, то это свидетельствует о наличии аберрантной левой подключичной артерии.

При значительной степени отклонения можно предположить, что аберрантная левая подключичная артерия отходит от дивертикула аорты.

Ангиографически обычно удается установить порядок отхождения плечеголовных сосудов и, следовательно, определить тип аномалии.

При I типе сначала контрастируется левая общая сонная артерия, отходящая первым стволом, и в последнюю очередь — левая подключичная артерия, часто отходящая от дивертикула, расположенного в месте перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел.

При зеркальном типе первой контрастируется безымянная артерия, делящаяся на левую общую сонную и левую подключичную артерии.

Рис. 23. Рентгенограмма в прямой проекции ребенка 12 лет. Тетрада Фалло. Правосторонняя дуга аорты отклоняет контрастировапный пищевод влево.

Двойная дуга аорты — очень редкая аномалия. При ней сохраняются существующие в эмбриональном периоде правая и левая дуги аорты, а трахея и пищевод находятся внутри образованного ими сосудистого кольца. Обычно это приводит к дисфагии и стридору.

При этой аиомалии, как правило, правые плечеголовные сосуды отходят от правой, а левые — от левой дуги аорты. Обычно правая дуга лучше развита; нисходящая аорта может располагаться как справа, так и слева от позвоночника.

На суперэкспонированных рентгенограммах в переднезадней проекции могут определяться вдавления на боковых стенках трахеи непосредственно перед ее бифуркацией. При контрастировании пищевода в этой проекции на уровне Tm — Tiv обычно видны дефекты наполнения.

В боковой проекции определяется изгиб пищевода кпереди или дефект наполнения на его дорсальной стенке.

Диагностика двойной дуги аорты трудна даже при качественно выполненной аортографии. Необходимо точно установить проходимость обеих дуг аорты, порядок отхождения всех плечеголовных сосудов, а при наличии открытого артериального протока — его локализацию.

Подключичная артерия и ее патологии

Подключичная артерия – это парный сосуд, который состоит из правой и левой ветви, имеющий ответвления. Вместе с другими сосудами он формирует системный круг кровообращения, исходит от переднего средостения.

Он транспортирует кислород, питательные вещества к шее, верхним конечностям и другим органам верхней части тела. При повреждении артерии нарушается кровоток, что влечёт за собой различные опасные заболевания.

Важно вовремя выявить патологию и провести лечение, в противном случае повышается вероятность смерти пациента.

Расположение подключичной артерии

Топография данного сосуда не такая сложная, как может показаться на первый взгляд.

Правая артерия – это конечная ветка плечеголовного ствола (общая и наружная сонные артерии), а левая – отходит от изгиба аорты.

Левая подключичная артерия длиннее правой (примерно на 2,5 см), а внутригрудный её участок размещается за плечеголовной веной. Подключичная вена размещена кпереди и книзу от одноименного артериального сосуда.

Подключичная артерия делиться на 3 отдела

Артерия располагается в небольшом пространстве, ограниченном ключицей и правым ребром. На вид это выпуклая дуга, которая огибает верхушку лёгкого и верхнюю часть плеврального мешка. Дойдя до I ребра, сосуд проходит между средней и передней лестничной мышцей, где размещено плечевое сплетение. Обойдя ребро, она уходит под ключицу, попадая в подмышечное пространство.

Анатомия подключичного сосуда в зависимости от его отделов.

Ветви первого отдела:

Рекомендуем прочитать:Окклюзия подвздошной артерии

• Вертебральная (позвоночная) артерия проходит через поперечный отросток VI шейного позвонка, поднимается и входит в черепную коробку через отверстие между черепом и позвоночником. Затем она соединяется с сосудом с другой стороны, формируя базиллярный сосуд. Вертербральная артерия снабжает кровью спинной мозг, мышцы, затылочные доли мозга.
• Артерия грудная внутренняя выходит из нижней поверхности подключичного сосуда. Она насыщает кровью щитовидку, бронхи, диафрагму и другие органы верхней части тела.
• Щитошейный ствол исходит от лестничной мышцы, его длина достигает не более 1,5 см и делится на несколько веток. Это ответвление насыщает кислородом внутреннюю оболочку гортани, мускулатуру шеи, лопатки.

Второй отдел имеет только реберно-шейный ствол, который выходит из задней поверхности подключичного сосуда.

Третий отдел – это поперечный шейный артериальный сосуд, который пронизывает плечевое сплетение. Он насыщает кровью мускулатуру лопатки, шею.

Аберрантная подключичная артерия – это распространённая патология дуги аорты, для которой характерно отклонение от нормального строения сосуда. В таком случае правый сосуд ответвляется от дуги и проходит через заднее средостение вправо.

Его расположение в зависимости от пищевода:

• 80% – за пищеводом;
• 15% – между пищеводом и трахеей;
• 5% – перед трахеей.

А левый артериальный сосуд уходит вправо от дуги за пищеводом, создавая неполное сосудистое кольцо с левой дугой.

Сужение артериального сосуда

Это распространённая патология, при которой поражается артерия, находящаяся рядом с подключичной веной. В большинстве случаев её сужение провоцируют атеросклероз и тромбоз. При этом первое заболевание, для которого характерно отложение холестерина низкой плотности на стенках сосудов, может быть врождённым или приобретённым.

При стенозе происходит сужение участка артерии

Поражение артерии под ключицей возникает по следующим причинам:

• у пациента гипертония;
• человек курит, употребляет спиртные напитки;
• больной имеет избыточный вес;
• страдает от сахарного диабета.

Кроме того, стеноз является следствием нарушения метаболизма, воспалительных реакций или онкологических образований.

Другие факторы развития стеноза:

• облучение;
• сдавливание артерии и другие компрессионные невропатии;
• воспаление артериальных сосудов;
• фибромускулярная дисплазия и т.д.

В отдельных случаях сужение сосуда достигает 80%, а это грозит непроходимостью артерии. Как следствие, повышается вероятность ишемии, инсульта из-за дефицита кислорода и полезных веществ.

Характерные симптомы стеноза:

• мышечная слабость;
• повышенная утомляемость;
• боль в руках;
• кровоизлияние в области ногтевой пластины;
• омертвение мягких тканей пальцев кисти.

Кроме того, патология проявляется выраженными неврологическими нарушениями:

• расстройства зрения;
• речевые нарушения;
• нарушение координации в пространстве:
• потеря сознания;
• вертиго (головокружение);
• онемение лица.

При возникновении подобных симптомов следует сразу же обратиться к врачу для уточнения диагноза и выбора метода лечения.

Методы лечения патологии

Чтобы оценить состояние артерии под ключицей и установить точный диагноз, применяют инструментальные и лабораторные способы исследования:

• УЗИ.
• Триплексное сканирование с использованием контрастных составов.
• Артериографию – это исследование, во время которого артериальный сосуд прокалывают, через катетер вводят в него контрастное вещество. Точно таким же образом проводится пункция подключичной вены во время диагностики.
• МРТ, КТ и т.д.

Наиболее эффективным считается хирургическое лечение стеноза

Существует 3 способа терапии стеноза: консервативный, интервенционный, хирургический. Однако операция – это наиболее действенный метод терапии.

Рентгеноэндоваскулярное стентирование – это оперативное вмешательство, которое проводят с применением местной анестезии.

Во время процедуры хирург делает миниатюрный надрез (около 3 см) с помощью пункции, чтобы снизить вероятность повреждений и дискомфорта пациента. Техника операции позволяет сохранить первоначальный вид сосуда, что немаловажно.

Данный оперативный метод позволяет расширить артерию с помощью катетеров и стентов, внешне напоминающих баллоны.

Стент – это эндопротез, который вырезают из металлической трубки. Устройство в сжатом состоянии фиксируют на баллонном катетере и вводят в сосуд. Затем стент раздувается под воздействием давления.

Сонно-подключичное шунтирование назначают пациентам с ростом ниже среднего и склонностью к полноте. Это объясняется тем, что врачу тяжело определить первый отдел артерии под ключицей. Также эта операция рекомендована больным со стенозом второго отдела артериального сосуда под ключицей.

После процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

• Травмирование периферических нервов.
• Плексопатия (воспаление нервного сплетения).
• Дисфагия (затруднённое глотание).
• Отёчность.
• Синдром Горнера (поражение симпатических нервов).
• Инсульт.
• Кровоизлияния и т.д.

Дальнейшее состояние пациента зависит от общего состояния и хода операции.

Причины и признаки закупорки

Окклюзия – это патология, для которой характерна полная закупорка просвета артерии холестериновыми бляшками. Болезнь возникает по следующим причинам:

• Атеросклероз (скопление холестериновых бляшек на стенках сосуда).
• Неспецифический аортоартериит – это редкое заболевание, при котором воспаляется и сужается аорта, а также её крупные ветки (в том числе подключичная артерия).
• Эндартериит – хроническое воспаление артерий, из-за которого нарушается кровоток и развивается гангрена.
• Опухоли, кисты средостения.
• Заращение просвета сосуда после травмы или эмболизации (малоинвазивная внутрисосудистая процедура).
• Осложнения после операции на подключичной артерии.
• Врождённые аномалии дуги и веток аорты.

При окклюзии просвет подключичной артерии полностью перекрывают холестериновые бляшки

Чаще всего закупорку подключичной артерии провоцирует атеросклероз, эндартериит, неспецифический аортоартериит. Для этих патологий характерно образование жировых бляшек или сгустков крови на стенках сосуда, который находится возле подключичной вены.

Через некоторое время покрышка холестериновой бляшки уплотняется, увеличивается. Вследствие перекрытия сосуда нарушается кровообращение. От уменьшения кровоснабжения страдает весь участок, за который отвечает подключичная артерия (особенно мозг).

При закупорке сосуда у пациентов возникают следующие симптомы:

• вертиго, головная боль;
• шаткая походка;
• незначительное или сильное снижение слуха;
• неконтролируемые колебательные движения глазных яблок и другие расстройства зрения;
• онемение или покалывание в руках, мышечная слабость;
• посинение кожи на верхних конечностях, появление трещин, трофических язв, развивается гангрена;
• пациент теряет сознание или находится в предобморочном состоянии;
• периодически возникает боль в затылке.

Из-за уменьшения кровоснабжения мозга и риска тромбоза его сосудов повышается вероятность ишемического инсульта.

Методы лечения

Чтобы устранить симптомы окклюзии, необходимо восстановить кровоток в подключичной артерии. Реконструировать сосуд можно следующими способами:

• Хирург удаляет внутреннюю стенку сосуда, поражённого холестериновыми бляшками, и замещает повреждённый участок имплантатом.
• Создаются дополнительные пути кровотока в обход повреждённых участков сосуда с помощью трансплантатов (система шунтов). Для этой цели применяют аорто-подключичный, сонно-подкрыльцовый, сонно-подключичный, перекрёстно-подкрыльцово-подключичный метод шунтирования.
• Подключичную артерию стентируют, расширяют, проводят ультразвуковое или лазерное восстановление проходимости тромбированного сосуда.

цель лечения – это восстановление кровотока в подключичной артерии

Независимо от выбора метода хирургического вмешательства, лечение может вызвать осложнения. Так, во время операции и после неё повышается вероятность инсульта, повреждения периферических нервов, нарушения иннервации глазных мышц. Кроме того, хирургическое вмешательство грозит затруднением глотания, лимфоррагией (истечение лимфы через повреждённые сосуды), отёчностью мозга, кровоизлиянием.

Аневризма подключичной артерии

Аневризма – это ограниченное расширение артериального сосуда вследствие повреждения его стенок. Вследствие атеросклероза, васкулита и других патологий, которые нарушают строение сосуда, выпячивается определённый участок артерии под давлением крови.

Аневризма проявляется расширением участка подключичной артерии в результате повреждения его стенок

В большинстве случаев аневризма возникает в результате переломов, ранений и т.д.

После травмирования кровь скапливается в тканях, образуется гематома, как следствие, повышается вероятность развития ложной аневризмы, которая быстро растёт.

По мере увеличения её размеров она сдавливает близлежащие ткани, из-за чего возникает боль в руке, нарушается кровообращение. Кроме того, возникает расстройство иннервации в верхней конечности.

Главное осложнение в данном случае – это разрыв аневризмы и артериальное кровоизлияние, которое часто заканчивается гибелью пострадавшего.

Также из-за нарушения кровотока в аневризматической полости повышается вероятность тромбообразования.

Эти осложнения провоцируют непроходимость артерии, нарушения кровоснабжения в руке (замедляется пульсация, рука отекает, кожа на конечности становится бледно-синюшной).

Аневризма – это источник эмболов (внутрисосудистый субстрат, вызывающий закупорку артериального сосуда), которые провоцируют артериальную недостаточность. Вследствие острого нарушения кровообращения возникает сильная боль в руке, онемение, пациент не может нормально двигать конечностью, она отекает, бледнеет. При отсутствии лечения повышается вероятность развития гангрены.

Чтобы вылечить аневризмы, назначают операцию. Однако в последнее время всё чаще прибегают к малотравматичным методам эндоваскулярной хирургии.

Атеросклероз сосудов верхних конечностей

Это заболевание, при котором холестериновые бляшки оседают на стенки подключичной артерии в области её устья.

Патология проявляется скованностью движений, болезненными ощущениями в руках в момент физической нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью и т.д.

Подобные симптомы возникают из-за того, что нарушается или прекращается кровоток в руках в результате закупорки артерии бляшками или сгустками крови.

При атеросклерозе холестериновые бляшки скапливаются на стенках подключичной артерии

По мере прогрессирования патологии боль не стихает, даже когда пациент отдыхает. Для купирования болезненных ощущений применяют сильные болеутоляющие препараты.

Основные факторы развития атеросклероза:

• Курение.
• Артериальная гипертензия.
• Высокая концентрация липопротеинов низкой плотности (плохой холестерин) в крови.
• Избыточный вес.
• Сахарный диабет.
• Генетическая предрасположенность к атеросклерозу.
• Пассивный образ жизни.
• Неправильное питание.

Чтобы предотвратить заболевание, стоит отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

В запущенных случаях атеросклероз лечат хирургическими методами:

• Симпатэктомия – во время операции производится резекция симпатического узла, который проводит нервный импульс. Как следствие, исчезает боль, нормализуется кровоснабжение верхних конечностей.
• Ангиопластика применяется при сильной закупорке артерии. Во время пункции (прокол) используется игла, диаметр которой – 1–2 мм. На её конце размещается баллон в сжатом состоянии, который вводят в наиболее суженный участок сосуда, надувают, после чего его стенки расширяются.
• Эндартерэктомия предполагает удаление холестеринового нароста на стенке артерии.

К операции прибегают только в крайнем случае, если кровообращение ещё нормальное, то атеросклероз лечат консервативными способами.

Таким образом, подключичная артерия – это важнейший сосуд, который отвечает за кровоснабжение головного мозга, шеи, рук и других органов, которые размещены в верхней части тела. При поражении этого сосуда возникают опасные патологии: атеросклероз, стеноз, окклюзия и т.д. Своевременная диагностика и грамотное лечение помогут сохранить жизнь пациенту.

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ДУГИ АОРТЫ: ARTERIALUSORIA

Черных А.В.

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Закурдаев Е.И.

к.м.н., ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Якушева Н.В.

к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Судаков Д.В.

к.м.н., ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, врач-хирург БУЗ ВО ВОКБ №1(Воронежская областная клиническая больница №1).

Аннотация

При топографо-анатомическом препарировании фиксированного трупа мужчины, умершего в возрасте 62 лет, обнаружена аберрантная правая подключичная артерия.

Она располагалась позади ветвей дуги аорты и органов шеи.

Близкое расположение правой аберрантной подключичной артерии с многочисленными органами, кровеносными сосудами и нервными стволами может стать причиной различных осложнений при хирургических вмешательствах.

Ключевые слова:дуга аорты, аберрантная правая подключичная артерия, сосудистые аномалии.

Актуальностьпроблемы

Интерес к изучению вариантной анатомии кровеносных сосудов определяется необходимостью в минимизации риска интраоперационных осложнений. Наиболее распространенной аномалией дуги аорты является аберрантная правая подключичная артерия – arterialusoria. Данная аномалия встречается в 0,4-2,0% случаев.

Обычно аберрантная правая подключичная артерия отходит от дуги аорты дистальнее устья левой подключичной артерии и располагается позади магистральных сосудов и пищевода. Редко наблюдаются случаи расположения аберрантного сосуда между пищеводом и трахеей.

Аберрантная правая подключичная артерия может располагаться и впереди трахеи.

Материалы и методы

Исследован фиксированный труп мужчины, умершего в возрасте 62 года. Проводилось топографо-анатомическое препарирование передней области шеи и средостения. Доступ к органам и сосудам шеи выполнялся двумя горизонтальными и одним вертикальным разрезами.

Верхний горизонтальный разрез соединял верхушки сосцевидных отростков височной кости и проводился вдоль нижнего края нижней челюсти. Нижний горизонтальный разрез соединял основания акромиальных отростков лопаток и проводился по верхнему краю ключиц и рукоятки грудины.

Вертикальный разрез соединял горизонтальные и соответствовал срединной линии. Для осмотра переднего средостения выполнялась срединная стернотомия.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследованном случае дуга аорты отдавала четыре ветви, тогда как в типичных ситуациях наблюдается три. Первой ветвью дуги аорты, считая справа налево, была правая общая сонная артерия. Второй и третью ветвями дуги аорты были левые общая сонная и подключичная артерии. Четвертой ветвью дуги аорты являлась аберрантная правая подключичная артерия – arterialusoria (рис. 1).

Рис. 1. Топография аберрантная правой подключичной артерии.

Обозначения: 1 – дуга аорты, 2 – правая общая сонная артерия, 3 – трахея, 4 – пищевод, 5 – левая общая сонная артерия, 6 – левая подключичная артерия, 7 – аберрантная правая подключичная артерия (arterialusoria).

Аномальный сосуд отходил от задней поверхности дуги аорты на 0,6 см дистальнее устья левой подключичной артерии. В направлении слева направо аберрантная правая подключичная артерия по задней поверхности пересекала остальные ветви дуги аорты и пищевод.

Начальный отрезок аберрантного кровеносного сосуда располагался в левом лестнично-позвоночном промежутке, основной ствол – в ретровисцеральном клетчаточном пространстве шеи.

Далее аберрантная артерия проникала в правый лестнично-позвоночный промежуток, где отдавала позвоночную и внутреннюю грудную артерии.

Полученные в проведенном исследовании данные несколько расходятся с литературными. Так, на изученном секционном материале диаметр поверхностной надчревной артерии на уровне паховой связки составил 1.7±0.2 мм, а вены – 2.1±0.4 мм. Из этого следует, что диаметр исследованных кровеносных сосудов соответствует требованиям пластических хирургов по выполнению микрососудистых анастомозов.

Вывод

1. Выявлен и описан достаточно редкий вариант дуги аорты – аберрантная правая подключичная артерия. В данном случае аномальный сосуд отходил от дуги аорты дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и направлялся слева направо через ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи.

Литература:

5. Построение прогноза эффективности аутотрансплантации икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, Н.О. Васильев // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам III международной научно – практической конференции. 2016. С. 122-124.

8. Судаков Д.В. Анализ состава микробной флоры у больных сахарным диабетом 2 типа после аутотрансплантации икроножным нервом поврежденных магистральных нервов предплечья / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В.

Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки.

2016. С.

9. Судаков Д.В. Моделирование процесса лечения гнойных ран у пациентов с сахарным диабетом / Д.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 1. С. 327-330.

10. Судаков Д.В. Построение прогноза эффективности использования кистевого внеочагового компрессионно – дистракционного аппарата Илизарова в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В.

Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки.

2016. С.

Сведения об авторах:

Черных Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ им.Н.Н. Бурденко Минздрава России. operhir@vsmaburdenko.ru

Закурдаев Евгений Иванович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ им.Н.Н. Бурденко Минздрава России. operhir@vsmaburdenko.ru

Якушева Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. operhir@vsmaburdenko.ru

Судаков Дмитрий Валериевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ им.Н.Н. Бурденко Минздрава России, врач –хирург БУЗ ВО ВОКБ №1. sdvvrn@yandex.ru

VARIANT ANATOMY OF THE AORTIC ARCH: ARTERIA LUSORIA

Chernyh A.V., Zakurdaev E.I., Yakusheva N.V., Sudakov D.V.

Keywords: aortic arch, aberrant right subclavian artery, vascular abnormalities.

Innovation Centre for Development of Education and Science. 2016. P.

Innovation Centre for Development of Education and Science. 2016. P.

Канюляция бедренной артерии является наиболее простым альтернативным способом для проведения искусственного кровообращения в тех случаях, когда канюляция восходящей аорты невозможна или противопоказана. Такая ситуация возникает при наличии аневризмы, расслоения или выраженного атеросклероза. При таких состояниях канюляция восходящей аорты опасна. Однако существуют и недостатки, такие, как ретроградный аортальный кровоток с увеличением риска заноса атероматозных эмболов в мозг, опасность неверной перфузии при расслоении аорты и опасность снижения до крайности ишемии, особенно при наличии заболеваний периферического сосудистого русла.
Материал и методы:
С июля 2000 по февраль 2002 канюляция подмышечной артерии была проведена у 22 пациентов, со средним возрастом 63 года (от 22 до 77 лет), которым выполняли операции на восходящем отделе аорты. 17 из 22 пациентов были мужчины. Показаниями к операции было острое расслоение аорты по типу А у 5/22 и у 1/22 аортальная регургитация III степени после протезирования восходящей аорты. 16 пациентов были оперированы в экстренном порядке и 6 — в плановом.
Хирургическая техника:
Хирурги выполняли маленький разрез 1 см ниже и параллельно средней и латеральной частей ключицы. Большая грудная мышца частично отделялась от ключицы. При возникновении сокращений дополнительно вводились мышечные релаксанты. Подмышечная артерия определялась пальпаторно, затем освобождалась от соединительной ткани и отделялась от латеральных ветвей грудного нерва. Торако-акромиальная артерия пережималась зажимом микро-бульдог. Накладывали турникет вокруг подмышечной артерии, и после гепаринизации проксимальной и дистальной частей выделяли сегмент, на который накладывали 120° сосудистый зажим. После выполнения продольного разреза артерия канюлировалась 20 или 22 Fr канюлей (DLP, Medtronic Inc.), которая продвигалась на 2 см внутрь артерии в то время, когда удаляли проксимальный зажим. Затягивали турникет вокруг канюли. Для венозной канюляции использовали двухступенчатый венозный катетер для правого предсердия. После деканюляции подмышечной артерии ее зашивали продольным бегущим швом, для которого использовали 6/0 пролен, или сосудистым лоскутом.
Во время первых случаев подмышечная артерия канюлировалась 8 мм шунтом Gore –Tex, который подшивался к артерии в конец в бок способом. Из-за затрачиваемого времени и кровотечения из анастомоза авторы переключились на непосредственную канюляцию аорты, которая осуществлялась с меньшими техническими трудностями.
Результаты:
У 2 из 22 больных был необходим переход к канюляции бедренной артерии. В одном случае канюляция подмышечной артерии была невозможна в связи со значительным сопротивлением в артерии во время продвижения канюли. В другом — был отмечен недостаточный кровоток (ниже 2,1 л/м2 мин). При проведении остальных операций (20/22) отмечался хороший кровоток, с производительностью 2,4 л/м2мин. Среднее время ИК — 209 минут (от 87 до 320 мин.) При клинической оценке не было выявлено осложнений, связанных с канюляцией подмышечной артерии, таких, как повреждение плечевого сплетения, тромбоз подмышечной артерии или местная раневая инфекция. Ни у одного больного не было послеоперационного инсульта.
Подмышечная канюляция с помощью анастамоза конец в бок 8 мм Gore-Tex, была выполнена у 7 из 22 пациентов.
Продолжительность глубокой гипотермия ≤18° с циркуляторным арестом 35 мин (в среднем от 17 до 79 минут). Температурный датчик устанавливали в мочевой пузырь. Глубокую гипотермию с циркуляторным арестом применяли у 19 из 22 пациентов, ретроградную перфузию мозга у 10/22 и антеградную перфузию мозга у 3/22. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации – 5 дней (1-28 дней), средняя продолжительность пребывания в клинике – 11 дней (4-66 дней). Летальный исход у 3 пациентов из 22. Все случаи смерти были связаны с острым расслоением аорты.

На русунке показана канюляция подмышечной артерии у пациента с острым расслоением аорты по типу А через правый (infraclavicular) разрез (черная стрелка). Венозную канюляцию выполняли через ушко правого предсердия (белая линия). В коронарный синус дополнительно установлен катетер.

Практический 2х-дневный курс «Коронарная и аортальная хирургия».
Курс направлен на переход от теории к отработке практических навыков в условиях, максимально приближенных к реальным, что позволит Вам не только отработать практические навыки, но и существенно снизить риск ошибок на начальном этапе работы.

Программа практического курса продолжительностью 11 академических часов составлена таким образом, чтобы каждый участник мог в максимально сжатый срок освоить оперативную технику основных манипуляций в коронарной и аортальной хирургии под руководством кардиохирурга высшей квалификационной категории, кандидата медицинских наук, доцента кафедры Госпитальной хирургии №2 ПСПБГМУ имени акад. И.П. Павлова, Мочалова Олега Юрьевича.

Первая часть занятия отведена на знакомство и самостоятельную отработку на биологическом материале техники канюляции аорты, введения кардиоплегической канюли, аортотомии, ушивания раны аорты, а также вшивания заплаты в рану аорты.

Вторая часть включает в себя: наложение участниками проксимального дистального аортокоронарноных анастомозов с использованием различных техник.

Большая часть времени курса отведена на практическую работу с биологическим материалом. Такой подход позволяет за короткий срок освоить верную технику оперативных вмешательств в кардиохирургии, усовершенствовать и поднять на новый уровень профессиональный навык специалиста.