Инфаркт тромболизис

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Тромболизис при инфаркте миокарда

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Тромболизис при инфаркте миокарда представляет собой естественное или искусственное растворение сосудистого тромба. В первом случае за него отвечают ферменты, входящие в состав крови. Данный процесс осуществляется организмом в нормальных условиях практически непрерывно, т.к. избытки холестерина у всех оседают на сосудах. Но если норма жиров очень превышена и из-за этого образуется плотный тромб, организму будет нужна помощь, чтобы с ним справиться.

Если в организме формируются места сильной закупорки сосудов, то защитная система начинает построение «обходных» путей для тока крови. Как правило, они проходят через сам тромб, но иногда могут идти в обход закупоренного сосуда. Проблема заключается в том, что кровь перестаёт проходить через сегмент, где расположен тромб. В итоге спустя некоторое время начинают развиваться некротические поражения. Из-за этого теряются функции некоторых органов, повреждается ЦНС и т.д.

Оценка эффективности

Степень эффективности тромболитической терапии оценивают с помощью коронарографии. Благодаря этому исследованию определяют уменьшение размеров тромба, степень проходимости коронарных сосудов на протяжении 30 минут после начала лечения. В некоторых случаях обнаруживают повторное тромбообразование.

Результаты тромболизиса оценивают с помощью электрокардиографии и анализа крови, а также с применением специальной шкалы от нуля до трех:

• при нулевой эффективности кровоток отсутствует, и контрастное вещество находится ниже места образования сгустка крови;
• кровообращение слабое, из-за чего через небольшие отверстия в тромбе артериальное русло заполняется не полностью;
• кровоток замедлен, наблюдается частичное заполнение русла;
• просвет артерии целиком заполнился контрастным веществом, что свидетельствует о том, что тромб полностью рассосался и проходимость сосуда восстановлена.

Благодаря своевременно проведенному лечению можно снизить риск развития кардиогенного шока и других последствий.

В каких случаях может понадобится искусственный тромболизис?

В первую очередь людям, столкнувшимся с инфарктом миокарда. Болезнь является очень распространенной среди разных возрастных групп. Использование специализированного оборудование и препаратов для активации тромболизиса позволяет снизить частоту летальных исходов. Тромболитические препараты составляют основу интенсивной терапии. Их вводят пациентам, поступившим в реанимацию с инфарктом. Чем раньше препараты попадут внутрь организма, чем выше вероятность благоприятного исхода.

Удаление сгустка позволяет вернуть кровоток в ранее закупоренный сосуд. Ткани и клетки сохраняются от некроза. Препарат вводят медленно. Некоторые студенты медицинских вузов ошибочно полагают, что ускоренный ввод препаратов поможет быстрее избавиться от тромба. На деле нагрузка на организм возрастёт, а эффективность средства понизится. Ещё одним аспектом тромболизиса является частота его использования. Многократное применение препаратов данного спектра может спровоцировать развитие аллергии.

Особенности организации тромболизиса в стационаре

Наибольшую эффективность препараты, разрушающие тромбы, демонстрируют в течение первых 3 часов после приступа. Допустимо вводить их в течение 12 часов с момента проявления первых симптомов инфаркта. Но если сделать это позже, то процедура будет неэффективной. Поэтому первые инъекции препаратов пациенты получают в скорой. Но данные требования актуальны для больных с инфарктом миокарда.

Пациенты, поступившие с острым нарушением кровообращения мозга, могут подвергнуться данной терапии после установки ишемии. Для этого их необходимо обследовать с помощью ультразвука, рентгена или томографа. Больного нужно очень быстро доставить в госпиталь, т.к. каждая секунда важна. Решение об использовании искусственного тромболизиса для улучшения состояния больного принимает врач после того, как ознакомиться с результатами обследования. При инсульте данная методика позволяет:

• уменьшить время пребывания пациентов в стационаре на 3-4 дня;
• помогает избежать множество осложнений;
• позволяет сохранить полную трудоспособность 60% больным;
• позволяет ускорить реабилитацию пациентов.

Наибольшую эффективность процедура демонстрирует в состоянии перед приступом. Тогда можно избежать практически всех осложнений, связанных с инфарктами.

Разновидности процедуры

Время начало терапии играет важную роль в сохранении жизни пациентов. Если процедура проводится в течение первых трех часов, то она считается неселективной. Если же после появления первых признаков гемодинамии и до наступления процедуры проходит до шести часов, то её считают селективной. Препараты могут вводиться локально либо системно. Локальные инъекции практикуют в случае, когда точно известно место, где находится сгусток. Если же его локализацию определить не удалось, используют системные инъекции.

Разумеется, локальный ввод лекарств демонстрирует более высокую эффективность, но, когда жизнь пациент в опасности на первый план выходит скорейшая ликвидация последствий приступа. Поэтому препараты начинают вводить внутривенно, чтобы предупредить гибель клеток и тканей. Химические формулы тромболитиков постоянно совершенствуют. В зависимости от их эффективности и степени воздействия на организм, препараты подразделяют на 4 вида:

• Природные ферменты. Отрицательной стороной их применения является общее воздействие на организм. Они разрушают не только тромбы, но и часть белков, поэтому у некоторых пациентов могут открыться кровотечения. В случае чрезмерного употребления данных препаратов у больных развивается ДВС-синдром.
• Ферменты, полученные путём искусственного синтеза. Они воздействуют только на молекулы тромбов.
• Усовершенствованные искусственные ферменты.
• Препараты комбинированного типа.

Не существует более эффективных или менее эффективных тромболитиков. Организм каждого пациента реагирует по-разному на введенные препараты. Искусственные ферменты считаются наиболее изученными. Риск получить осложнения после их введения минимален. Но они не всегда помогают избавиться от тромбов, поэтому врачи применяют лекарства других групп. Дозировка препаратов всегда минимальна, т.к. слишком высоки риски спровоцировать неконтролируемые кровотечения у больных.

Когда стали применять

Процедура заключается во введении в организм большого количества тромболитических препаратов. Они помогут рассосаться тромбам и восстановят процесс кровообращения.

Применение этой методики при инфаркте начали с 1980 года. Сперва она относилась к экспериментальной медицине. Только после многократного подтверждения ее эффективности, терапию начали широко применять для реанимации людей после острого приступа.

Прежде проводились испытания на животных. Это позволило усовершенствовать метод и определить, какое действие используемые лекарства оказывают на состав крови, выявить возможные побочные реакции и осложнения.

За рубежном процедуру начали проводить только с 1995 года. А на территории СНГ тромболизис применяется лишь последние десять лет.

Проводить лечение необходимо на протяжении первых трех часов после приступа. Эффективность сохраняется и если ее провести позже, но не позднее половины суток, так как, в противном случае, существует высокий риск осложнений.

Очень часто процедуру выполняют врачи скорой помощи, чтобы вовремя остановить патологический процесс.

Противопоказания

Любая методика имеет свои отрицательные стороны. Прибегать к тромболизу нельзя, если пациент перенёс аналогичную терапию несколько месяцев назад. Оптимальные период между введениями тромболитиков составляет 1 год. В экстренных случаях планка может быть понижена до 6-8 месяцев, но раннее применить этот метод терапии для предотвращения инфаркта не получится. Абсолютными противопоказаниями считаются:

• наличие язв в любом из отделов ЖКТ;
• недавно перенесенное хирургическое вмешательство;
• использование антикоагулянтов;
• свежие черепно-мозговые травмы;
• обострение заболеваний, сопровождающихся обильными кровотечениями;
• высокое артериальное давление;
• проблемы со свёртываемостью крови.

Возраст пациентов не считается большой проблемой, но данную процедуру редко проводят больным старше 70 лет. С аллергией на ферменты прибегать к тромболизису нельзя. Если во время инсульта наблюдаются судороги или существует высокая вероятность внутреннего кровотечения, процедуру не проводят.

Особенности проведения процедуры

Как только пациент прибыл в стационар, его отправляют на обследование. В течение часа врач должен определиться с планом лечения больного. До введения препаратов больному ставят катетер и зонды, если это необходимо. Пренебречь данным правилом нельзя, т.к. любые травмы могут вызвать обильные кровотечения. Внутримышечные инъекции не делают за сутки до терапии. Также нужно воздержаться от них и катетеризации крупных вен спустя 24 часа после введения препаратов. Саму процедуру проводят следующим образом:

• рассчитывают необходимое количество препарата исходя из веса и возраста пациента;
• вводят струйно 10-15% от максимальной дозы лекарства;
• оставшуюся часть вводят капельно в течение нескольких часов;
• постоянно осуществляют мониторинг артериального давления, температуры тела и частоты пульса;
• при первых признаках аритмии или кровотечения останавливают ввод лекарства.

Использование терапии позволяет ускорить заживление тканей органа, активизирует функции левого желудочка, предотвращает развитие аритмий. Но также имеет множество противопоказаний и побочных эффектов, опасных для пациентов.

Несмотря на успехи первичного чрескожного вмешательства (ЧКВ), методом первичного лечения значительной доли больных ИМ пST в Великобритании остается тромболизис. Впервые тромболитическая терапия при остром ИМ была осуществлена в 1958 г. Споры о ее эффективности продолжались до 1986 г., когда опубликованные результаты первого исследования GISSI четко продемонстрировали возможности стрептокиназы.

До середины 1990-х годов более 100 000 пациентов были рандомизированы для участия в целом ряде клинических исследований, подразумевавших введение тромболитических средств; результаты этих исследований помогли оптимизировать схемы применения данных препаратов. В этих крупномасштабных исследованиях было доказано следующее:

• Тромболизис способствует существенному снижению летальности, которое зависит от срока, прошедшего от начала заболевания. Лечение в течение первого часа с момента появления симптомов может предотвратить прогрессирование необратимого некроза миокарда и прервать развивающийся инфаркт. Лечение, начатое в течение первых 6 часов заболевания, способствует ограничению размеров инфаркта и снижению смертности на 25%.

Тромболизис, выполненный между 6-м и 12-м часом болезни, может помочь спасти некоторый объем ишемизированного миокарда (особенно по периферии зоны некроза) и снизить летальность примерно на 10%. После 12-го часа с момента появления симптомов предпочтительнее выполнить первичное ЧКВ, поскольку данная процедура увеличивает шансы успешной реперфузии и не несет в себе рисков, присущих поздно проведенной тромболитической терапии.

Согласно результатам этих первых серий исследований, тромболизис способствовал снижению месячной смертности на 17%, предотвращая 18 смертей на каждую 1000 пролеченных пациентов. Это влияние на смертность прослеживалось и в отдаленном периоде: выживаемость пролеченных больных через 10 лет была лучше. Применение современных более эффективных тромболитиков позволило значительно улучшить указанные показатели 1 -месячной и 10-летней выживаемости.

• Описанное снижение смертности наблюдается независимо от возраста, пола или локализации ИМ.

• Дополнительное полезное действие, по силе сопоставимое с эффектом тромболитика, оказывает АСК, которую следует назначать всем пациентам с развивающимся ИМ.

• Широко изучалось совместное применение тромболитика и нефракционированного гепарина (НФГ). Было показано, что при в/в или подкожном введении нефракционированного гепарина (НФГ) вместе со стрептокиназой или препаратом из группы тканевых активаторов плазминогена (ТАП) (алтеплаза; медленный режим введения) дополнительного полезного действия не наблюдалось, а риск геморрагических осложнений возрастал.

Тем не менее при использовании ускоренного режима введения ТАП или современных активаторов плазминогена использование гепарина (действие которого контролируется путем мониторинга величины активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)) сопровождается снижением частоты реокклюзии артерии и должно назначаться на протяжении 48 ч.

• В течение первых 24 часов после процедуры тромболизис увеличивает риск инсульта, однако этот потенциальный вред нивелируется намного более выраженным снижением сердечной смертности среди пролеченных пациентов. Риск инсульта выше у пожилых больных (старше 75 лет) и у лиц с систолической АГ. Может наблюдаться кровотечение из других источников (особенно из мест пункции сосудов), что может потребовать переливания крови.

• Существуют строгие доказательства полезного влияния тромболизиса у больных с ИМ пST или блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. При этом отсутствуют четкие доказательства, которые могли бы свидетельствовать об улучшении исходов ИМ у пациентов с депрессией сегмента ST, инверсией зубцов Т или нормальной ЭКГ.

Эти пациенты имеют такой же риск геморрагических осложнений и изначально не должны получать терапию тромболитиком; в таких случаях необходимо осуществлять частый контроль или непрерывный мониторинг ЭКГ, а введение тромболитика назначать только при подъеме сегмента ST.

Польза от проведения тромболизиса еще более зависит от сроков процедуры, чем при первичном ЧКB. Таким образом, если проводится тромболизис, ключом к достижению благоприятного исхода болезни является минимизация времени «симптом-игла». Если тромболитическая терапия является методом лечения «по умолчанию», то начинать тромболизис рекомендуется уже на догоспитальном этапе. В исследовании CAPTIM у пациентов с ранними сроками ИМ (до 6-го часа с момента появления симптомов) результаты догоспитального тромболизиса сопоставлялись с результатами первичного ЧКВ.

Оказалось, что смешанная первичная конечная точка (смерть + нефатальный ИМ + нефатальный инвалидизирующий инсульт) в обеих группах была одинаковой. У значительной части пациентов из группы тромболизиса (85,4%) в ранние сроки была выполнена ангиография, результаты которой подтвердили целесообразность проведения раннего ЧКВ после успешной тромболитической терапии.

Способы и препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда

Под термином тромболизис подразумевается расщепление тромба с помощью определенных медикаментов. Раннее проведение процедуры тромболизиса обеспечивает благоприятный прогноз при инфаркте миокарда.

Показания к проведению тромболизиса при инфаркте миокарда

Тромболизис при инфаркте миокарда помогает восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, вызванное закупоркой коронарных артерий. Используемые в ходе процедуры препараты растворяют кровяные сгустки. Эффективность терапии достигает 95% при своевременном ее начале. Несмотря на множество положительных качеств, такое лечение имеет и противопоказания, для выявления которых выполняется обследование. Проводится терапия в отделении кардиологии.

Сердце и тромболизис

В результате закупорки тромбом коронарного сосуда у больного возникает инфаркт миокарда.

Этот процесс не возникает спонтанно, ему предшествуют общие нарушения:

• Замедление тока крови;

• Сокращение в крови содержания гепарина и фибринолизина, обладающих противосвертывающим действием;

• Увеличение содержания свертывающих компонентов крови;

• Изъязвление атеросклеротических бляшек;

• Шероховатость внутренней стенки сосуда;

• Замедление тока крови, сгущение ее.

При инфаркте миокарда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы нужно своевременно удалить сгусток крови, закупоривший коронарный сосуд. Если предварительно не провести тщательное обследование больного, процедура чревата осложнениями.

Необходимые исследования для определения локализация тромба и уточнения участка для введения лекарства:

• Дуплексное сканирование;

• Ангиография;

• КТ (компьютерная томография);

• УЗИ с допплеровским исследованием.

Комплексное исследование помогает многократно уменьшить риск осложнений.

При срочных показаниях кардиологическая бригада скорой помощи может провести тромболизис в экстренном порядке, чтобы спасти жизнь больного. Длительность процедуры занимает от 10 минут до 2 часов. Так же, как при купировании последствий инсульта, кровотечение является самым главным противопоказанием.

Стоимость комплекса препаратов для тромболитической терапии может доходить до 50-60 тысяч рублей, но эти расходы заложены в тарифы медицинского страхования.

Методы проведения тромболизиса

Существует два основных способа проведения тромболитической терапии:

• Системный метод – препараты вводят в вену без учета локализации тромба, они достигают сгустка крови и начинают его растворять. Для повышения эффективности системного метода требуется высокая концентрация лекарства, что негативно влияет на кровеносную систему.

• Локальный метод – препараты вводят гораздо точнее, чем в предыдущем методе, прямо в область закупорки сосуда. Для этого применяют катетер, продвигающийся по вене, поэтому метод называется катетерным тромболизисом. Контроль над этой малоинвазивной процедурой осуществляется при помощи рентгена. Она применяется даже при относительных противопоказаниях.

Что используют при тромболизисе

Препараты выбора для проведения тромболитической терапии:

• Стрептокиназа. Один из дешевых тромболитиков, мало совместимых с человеческим организмом, часто вызывает аллергические реакции. Для эффективного действия требуется медленное введение Стрептокиназы, препарат может вызвать геморрагические осложнения.

• Урокиназа. Белок, в небольшом количестве содержащийся в моче, в тканях и органах человеческого тела. Имеет более высокую стоимость по сравнению со Стрептокиназой. При использовании Урокниазы требуется одновременное внутривенное введение Гепарина.

• Анистреплаза. Имеет высокую стоимость, вводится струйно, внутривенное введение Гепарина не требуется.

• Алтеплаза. Имеет высокую стоимость, провоцирует мозговые кровоизлияния. Использование Алтеплазы повышает выживаемость пациентов.

Осложнения после проведения тромболитической терапии

Самое частое осложнение тромболизиса – появление кровотечений различной интенсивности, от незначительных до массивных и объемных. Может спровоцировать резкое снижение артериального давления.

Другие осложнения:

• Сердечная недостаточность, проявляющаяся нарушением сокращения миокарда;

• Геморрагический инсульт, возникающий у пожилых больных, как побочное действие стрептокиназы;

• Сыпь, лихорадка, озноб;

• Различные проявления аллергии на компоненты препаратов;

• Реперфузионная аритмия – возникает у 50% больных;

• Реоклюзия коронарной артерии – возникает у 20% пациентов.

Тромболизис до госпитализации

Даже у здорового человека могут появиться признаки нарушения мозгового кровоснабжения:

• Головная боль;

• Снижение зрения, когнитивных функций;

• Головокружение.

Эти симптомы – признак начала заболевания, особенно, если они возникают у пожилых людей. Чтобы не пропустить фатальных изменений, нужно проводить следующие исследования:

• Дуплексное сканирование сонных артерий;

• УЗИ сосудов головного мозга;

• Исследование коронарных сосудов;

• МРТ головного мозга (показано больным артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, сердечной недостаточностью).

При появлении первых признаков тромбоза важно своевременно начать тромболизис, не дожидаясь наступления инфаркта или инсульта. Эта мера снижает госпитальную смертность на 17-19%, потому что «болезнь легче предупредить, чем лечить».

Если имеется возможность проведения тромболитической терапии до госпитализации, нужно ею воспользоваться. Для этого нужны квалифицированные медработники, возможность немедленного проведения и расшифровки кардиограммы. Тромболизис можно полноценно провести уже через полчаса после осмотра больного.

Важно применять метод тромболитической терапии не позднее, чем 3-6 часов от начала первых симптомов. Опоздание с использованием ТЛТ приведет к некрозу клеток миокарда и прекращению функционирования клеток мозгового вещества.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Результаты

Выявлено различие по частоте смертельных случаев между двумя группами (см. таблицу). Из представленных данных следует, что смертность в течение 33 дней у пациентов после тромболизиса была ниже в 4 раза, чем у пациентов без ТЛТ.

Сравнительный анализ выживаемости сроком до 33 дней (максимальный срок пребывания выживших
пациентов в стационаре) позволил выявить достоверное различие между наблюдаемыми группами
пациентов. Выживаемость пациентов основной группы была достоверно выше, чем в группе сравнения
(р=0,021). Результат анализа представлен на рисунке.

Проанализирована 30-дневная выживаемость у 18 пациентов после системного тромболизиса, выполненного по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) с острой блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Выживаемость после тромболитической терапии (ТЛТ) была в 4 раза выше, чем у пациентов с ОКС и острой блокадой ЛНПГ без ТЛТ. Сделан вывод, что ТЛТ приводит к сокращению комплекса QRS у 66% пациентов.

Острый коронарный синдром (ОКС) и острый инфаркт миокарда (ОИМ) все еще характеризуются
высокой смертностью, несмотря на все старания ученых и врачей . Наибольший риск смерти отме-
чается при развитии таких осложнений, как шок, аритмии, блокады проводящей системы. Вовремя
выполненная реперфузионная терапия, в том числе тромболитическая терапия (ТЛТ), дает лучшие
результаты по выживаемости . Однако проблема выживаемости после догоспитальной ТЛТ у пациентов с ОКС, осложненным внезапно развившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), остается еще мало изученной. Это вызывает споры о целесообразности реперфузионной терапии у таких больных, что и представляет большой интерес для врачей .

Цель исследования: оценка до- и госпитальной выживаемости пациентов с ОКС при острой блокаде
ЛНПГ после проведенной на догоспитальном этапе ТЛТ.

Виды тромболизиса

Существует два вида тромболизиса: ранний и поздний. Поздним считается тромболизис, проведенный в течение 3-6 часов после закупорки сосудов тромбом. Он восстанавливает кровоснабжение сердца, поддерживает функционирование левого желудочка и предупреждает развитие летального исхода. Наиболее эффективным является ранний тромболизис, который проводят в первые часы сердечного приступа.

Показания

К показаниям для проведения тромболитической терапии относятся:

• Первые 12 часов от начала болевого синдрома.
• Наличие приступа острой боли в области груди, который длится больше 30 минут.
• Регистрация на ЭКГ подъема сегмента ST.
• Выявление на электрокардиограмме признаков полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Среди противопоказаний отмечают:

• Наличие в анамнезе пациента инсульта.
• Травмы головы и оперативные вмешательства за последние несколько недель.
• Склонность к кровотечениям.
• Риск расслаивания аорты.
• Нарушения в работе свертывающей системы крови.
• Наличие желудочно-кишечного кровотечения за последний месяц.

Также существует ряд относительных противопоказаний для проведения тромболизиса. К ним относятся:

• Период вынашивания ребенка.
• Терапия с применением непрямых антикоагулянтов.
• Проведение пункции сосудов с большим диаметром, которые недоступны для компрессии.
• Индивидуальная непереносимость тромболитических препаратов, в результате которой возникает аллергическая реакция.
• Стойкие нарушения в работе печени и почек.
• Онкологическая патология.
• Активная фаза инфекционного процесса.
• Стойкое повышение артериального давления.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• острейший период некроза сердца (в первые 6 часов после возникновения приступа);
• мелкоочаговые поражения сердечной мышцы, сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и появлением зубца Q на кардиограмме (в таком случае тромболитики вводят в течение 12 часов после начала острой фазы инфаркта);
• выраженное нарушение ритма сердечных сокращений;
• острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитиков относят патологические состояния, характеризующиеся повышенным риском кровопотери:

• активные кровотечения (в т. ч. желудочно-кишечные, перенесенные в недавнем времени);
• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острый неспецифический колит;
• острейшую, острую и подострую стадию геморрагического инсульта;
• крупные хирургические вмешательства;
• ранний послеродовой период;
• перенесенные ранее субарахноидальные кровоизлияния;
• тяжелые черепно-мозговые травмы.

Относительными противопоказаниями являются:

• предполагаемое расслоение коронарных артерий;
• патологии головного мозга, не входящие в список абсолютных противопоказаний (перенесенные в течение последних 2 месяцев нарушения кровоснабжения мозговых тканей);
• свежие травмы головы, грудной клетки, брюшной и тазовой областей;
• внутренние кровотечения в анамнезе;
• многоочаговые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным кардиосклерозом;
• хроническая язвенная болезнь в фазе ремиссии;
• геморрагический синдром;
• тяжелые патологии печени (цирроз, рак, гепатит);
• гломерулонефрит;
• нарушение свертываемости крови (при гемофилии и других заболеваниях кроветворной системы);
• тяжелая, плохо поддающаяся терапии артериальная гипертензия;
• диабетические поражения сосудов;
• предполагаемая беременность;
• пероральный прием антикоагулянтов в течение длительного времени;
• перенесенная в недавнем времени пункция сосудов;
• проведенная в течение последних 2 месяцев лазерная коррекция зрения;
• длительные остановки дыхания;
• аллергические реакции на тромболитики в анамнезе;
• обширные ожоги.

Как выполняется процедура

В зависимости от пути введения выделяют:

• Селективный тромболизис (тромболитик вводится избирательно в сосуд и действует локально).
• Неселективный тромболизис (препарат вводится в системный кровоток и воздействует на всю свертывающую систему крови в организме).

Каждый из методов обладает своими положительными и отрицательными сторонами. Для проведения селективного тромболизиса необходима более высокая дозировка препарата и специальное оборудование. Его можно проводить в течение 6 часов после развития инфаркта миокарда. С помощью катетера и камеры тромболитические препараты вводятся в пораженный сосуд.

Неселективный тромболизис можно выполнять на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Однако время его проведения ограничено 3 часами от начала приступа.

Наиболее эффективные препараты

Существует множество препаратов с тромболитической активностью, однако не все они эффективны при проведении тромболизиса. Наиболее эффективными препаратами принято считать:

• Стрептокиназу.
• Анистрептилазу.
• Альтеплазу.
• Урокиназу.

• Стрептокиназа является белком, его продуцируют микроорганизмы, относящиеся к группе стрептококков.
• Препарат отвечает за активацию в кровеносном русле плазминогена, который вызывает растворение тромба.
• Путь введения внутривенный и внутрикоронарный.
• К побочным эффектам относится высокий риск развития кровотечения.
• Антигенные свойства стрептокиназы могут вызвать у пациента аллергическую реакцию.

Основные сведения про анистрептилазу:

• Является комплексом плазминогена и стрептокиназы.
• Воздействует избирательно только на тромб.
• Обладает более безопасной техникой введения и действует быстрее стрептокиназы.
• Возможно применение препарата до госпитализации пациента.

К преимуществам альтеплазы относят:

• Отсутствие антигенных свойств и реакций со стороны иммунной системы пациента.
• Проявляет активность избирательно в патологическом очаге.
• Быстрый и стойкий терапевтический эффект.
• Побочные явления менее выражены.

Основные сведения про урокиназу:

• Урокиназа является ферментом, который активирует плазминоген.
• Терапевтический эффект препарата заключается в расщеплении сгустков крови и восстановлении проходимости сосудов.
• К побочным явлениям относят наличие кровоизлияний в месте введения препарата.

В видеоролике представлен сюжет о применение врачами тромболизиса при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе: