Формулировка диагноза псориаз

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л эритроциты – 4,0*10 12 /л ЦП – 0,9 СОЭ – 3 лейкоциты – 6,6*10 9 /л палочкоядерные – 3 сегментоядерные – 57 RW – отрицат. эозинофилы –2лимфоциты – 33 моноциты – 5

Общий анализ мочи:прозрачная, цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, белок – нет

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:На основании 1) жалоб больной на появление сначала на волосистой части головы, затем на разгибательных поверхностях конечностей белесоватых приподнятых над кожей высыпаний, появление которых сопровождается легким зудом, на ухудшение аппетита,2) данных анамнеза: хронический гастрит, возможно, ДЖВП, ВСД, а также эмоциональная лабильность, длительное нахождение накануне заболевания в условиях постоянного стресса, 3) объективного осмотра и обнаружения розово-красных, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний размером от2-3 до 10-14 мм в диаметре, поражения ногтей по типу «феномена наперстка», 4) обнаружения характерной псориатической триады (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) ставится предварительный диагноз: псориаз обыкновенный (psoriasis vulgaris), распространенный, прогрессирующая стадия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилисом (сходный внешний вид сыпи), ревматоидным полиартритом при артропатической форме псориаза и отсутствии кожных высыпаний (сильные боли в суставах, отечность), с врожденным ихтиозом и десквамативной эритродермией Лейнера – у детей (наличие четко выраженного значительного шелушения кожи, отделения от нее чешуек), с лимфомами кожи, с красным плоским лишаем, лейкоплакией, мягкой лейкоплакией – у взрослых (сходных клинические картины, например, вид высыпаний для красного плоского лишая, наличие чешуек для лейкоплакии и т.д.). Папулезный сифилис: медно-красные оттенки, плотность и большая глубина залегания, отсутствие выраженной тенденции к периферическому росту и псориатической триады, а также наличие других клинических признаков сифилиса и положительных серологических реакций. (Для псориаза: розово-красные высыпания, тенденция к эксцентрическому росту и склонность к бляшкообразованию, наличие псориатической триады, отрицательная серологическая реакция на сифилис) Ревматоидный полиартрит: указания на отсутствие псориаза у родственников, наличие ревматоидного фактора в крови и поражения крупных суставов. (Для псориаза: наличие псориаза у родственников, отсутствие ревматоидного фактора в крови, поражение мелких суставов) Врожденный ихтиоз: наличие кожной патологии с дистрофиями при рождении ребенка. (Для псориаза: проявляется не при рождении, а позже) Десквамативная эритродермия: также формируется в 1-й месяц жизни и сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, осложнениямитипапневмонии, отита, пиелонефрита. Лимфомы кожи: наличие гематологических изменений, клеток Сезари, характерного лимфоцитарного инфильтрата в дерме. (Для псориаза: отсутствие всего этого). Красный плоский лишай: характерен рисунок поражения. Лейкоплакия: (Для псориаза:псиориатический очаг окаймлен венчиком гиперемии, а поверхность его сероватого цвета более рыхлая). У больных псориазом на слизистой оболочке рта может одновременно существовать классическая лейкоплакия или типичная форма красного плоского лишая. Ограниченная форма мягкой лейкоплакии: на поверхности очага происходит эксфолиация эпителия по типу шелушения. (Для псориаза: если эксфолиация имеет место, то она легко дает феномен точечного кровотечения). Учитывая, что у пациента высыпания имеют вид розово-красных, четко отграниченных, слегка приподнятых над кожей, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний размером от2-3 до 10-14 мм в диаметре, есть поражения ногтей по типу «феномена наперстка», обнаружена характерная псориатическая триада (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения), а также серологическая реакция на сифилис отрицательна, сифилис исключен. Так как больной уже 16 лет и подобное поражение кожи наблюдается впервые, заболевания, более характерные для маленьких детей, также исключены (врожденный ихтиоз, десквамативная эритродермия). Так как поражения суставов и слизистой полости рта у больной нет, отсутствует рисунок в очаге поражения, высыпания имеют описанный выше вид, наличествует псориатическая триада, исключены ревматоидный артрит, красный плоский лишай, лейкоплакия, мягкая лейкоплакия. Учитывая отсутствие лимфоцитарного инфильтрата в дерме, исключена лимфома кожи.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Псориаз обыкновенный (psoriasis vulgaris), распространенный, прогрессирующая стадия. Хр. гастрит в стадии обострения, ВСД, хр. аднексит в стадии ремиссии, возможно, дискинезия желчевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:Этиология, патогенез неизвестны. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения псориаза, ни одна из которых не является общепризнанной. По-видимому, заболевание имеет мультифакторную природу. В патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментативным и другим биохимическим нарушениям. Общепризнанно, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. По мнению многих исследователей, изменения закодированы в структуре гена. В.Н. Мордовцев с соавторами (1977) установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетраностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33, В40 – у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Заболевание наблюдается в любом возрасте, неконтагиозно.

В прогрессирующей стадии —антигистаминные (супрастин, тавегил, фенкарол) и гипосенсибилизирующие препараты (глюконат и хлорид кальция 10%, гипосульфит натрия, сульфат магния 25% в инъекциях, тиосульфат натрия 30%), витамины (B6, B12, В1, В2, В13, В15 ,А, С, Е, РР.), кокарбоксилаза, ъ седативная терапия (препараты брома, валерианы, элениум и др.) гемодез внутривенно капельно по 200-400 мл через день или2раза в неделю. Возможно – гидролизин, реополиглюкин, полиглюкин,детоксицирующие процедуры: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазмоферез. Наружно – крем Унны,2% салициловая мазь2%, на отдельные участки – «Флуцинар», Фторокорт», «Лоринден-А» и другие кортикостероидные мази.

В стационарной стадии,особенно при торпидном течении, показаны аутогемотерапия, пирогенал, инъекции стафилококкового анатоксина или антифагина (при наличии очагов хронической инфекции), ультрафиолетовое облучение, карсил, эссенциале, панзинорм форте. Наружно: кератопластические мази: 5-10% ихтиоловая,2-5% серно-дегтярная, 10-20% нафталановая с добавлением кортикостероидов. На застарелые бляшки: мази и кремы с цитостатическими препаратами: 0,5-1% метотрексактом, 5% фторурацилом, мазь Вишневского и АСД, эфирно-дегтярную 5-10% смесь, приготовленную на 70% этиловом спирте или 70% растворе димексида. Показано: курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны и морские купания. физиотерапевтическое лечение: ПУВА-терапия, массаж; ЛФК. При тяжелых формах псориаза применяют кортикостероидные гормоны внутрь, цитотоксические иммунодепрессанты (биосупрессин, метотрексат и др.). В последние годы для лечения псориаза широко используют фотохимиотерапию, гемосорбцию, плазмаферез. Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, алкоголя.

ПРОГНОЗ:Весьма благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, соблюдение гигиенических норм и требований, профилактика инфекционных заболеваний, рациональное питание, профилактика заболеваний ЖКТ и лечение уже имеющихся, максимальное снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в зимнее и раннее весеннее время, а также санаторно-курортное лечение (Средиземноморье, Южный берег Крыма). Если есть возможность – переселение в зону субтропического климата (Крым).

Использованная литература:1. Ю.К. Скрипкин, А.Л. Машкиллейсон, Г.Я. Шарапова. Кожные и венерологическиеболезни.2. Компьютерный диск «Большая медицинская энциклопедия – 2000».

По материалам studfiles.net

Псориаз, выраженный в разных формах и видах, должен быть грамотно диагностирован, чтобы специалист мог назначить нужную терапию. Поэтому своевременная диагностика псориаза играет важную роль.

Псориаз является самым тяжелым заболеванием рода дерматозов, характеризуется волнообразным течением.

Клиническая картина обычно очевидна, поэтому опытному врачу не составит труда поставить нужный диагноз и назначить лечение.

Однако иногда требуется диф диагностика, позволяющая отличить псориаз от других заболеваний с похожими проявлениями.

Течение недуга и его симптоматика могут иметь различия между собой и определяются степенью сложности, типа, стадии и формы болезни. Принимается во внимание среда проживания пациента и его возраст. Высыпания – главные симптомы псориаза, обычно такие новообразования сосредоточиваются под волосяным покровом, в области сгибов коленей, локтевых и коленных суставов. Нередки проявления пустул на пояснице, а также распространенность по всей поверхности кожного покрова.

На практике рассматриваются три стадии развития болезни.

1. Прогрессирование – на этом этапе происходит возникновение новых папул, имеющих красный ободок и склонных к соединению, увеличению.
2. Регрессивная стадия – здесь происходит уплощение папул, рассасывание и уменьшение в размерах. Кроме того, шелушение становится не таким выраженным, на месте бляшек усиливается пигментация и появляются белые пятна.
3. Стационарный этап – в этот временной период образование папул уже не происходит, но и те, которые имеются на коже, остаются без изменений.

Продолжительность и симптомы на каждой стадии имеют зависимость от общего состояния здоровья организма. Иногда одна стадия может длиться несколько месяцев.

В зависимости от локализации и степени выраженности заболеваний можно выделить несколько его форм.

• Вульгарный псориаз – обычная форма заболевания, развивающаяся в области сгибов коленей и локтей, на месте поражений образуются серебристо-белые чешуйки.
• Экссудативное заболевание локализуется в тех же участках, что и вульгарная форма псориаза, но поверхность пятен покрывается корками желтого цвета.
• Инверсный псориаз – заболевание, которое часто сопутствует проблемам эндокринологического характера. При этой болезни наблюдаются серьезные высыпания на складках тела.
• Пустулезный псориаз может распространяться на весь кожный покров или покрывать только ступни и ладони. Основные симптомы этой формы болезни – гнойнички.
• Псориаз в области ладоней и подошв, традиционно проявляется у людей, имеющих рабочие профессии.
• Заболевание ногтей сопровождается уплотнением и деформацией ногтевой пластины, на поверхности наблюдаются углубления точечного типа.
• Каплевидный псориаз – напоминает мелкие капли, которые сосредоточиваются на коже туловища и ног.
• Артропатический тип псориаза влечет за собой не только такие симптомы, как типичные кожные высыпания, но и поражение суставов.

Симптомы у каждого вида заболевания различны, но нередко требуется проведение диф. диагностики, поскольку признаки могут быть характерными и для других болезней.

Есть несколько факторов, оказывающих существенное влияние на формирование и течение данного
заболевания.

Генетика (у 50% больных заболевания возникли на наследственном фоне). За появление заболевания ответственным является участок хромосомы, который может определить воспалительный процесс на коже.

Психологические факторы – частые и распространенные причины болезни, особенно это касается потрясения и стресса.

Негативно влияющий радиационный фон и экологическая обстановка, а также холодный климат.

Прием определенных групп лекарственных препаратов влечет за собой возникновение среды для развития болезни.

Основные предпосылки для возникновения и развития заболевания пока не изучены, но ученые сходятся во мнении, что они заключается в общем душевном умонастроении человека. Начало болезни может спровоцировать неудовлетворенность видом тела, социальным статусом, окружающим миром в целом. Нередко на причины может указать локализация сыпи, пятен, бляшек.

Диагностировать псориаз, опираясь на симптомы, а затем назначить лечение, может только компетентный врач. Основными критериями диагностики выступают определенные факторы.

• Клинические проявления заболевания;
• Симптомы триады псориаза;
• Феномен Кебнера на стадии прогрессирования.

Псориатическая триада – поочередно возникающие явления при соскабливании налета с бляшек, представленные совокупностью признаков. К ним относится стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение.

Нередко проводится диф. диагностика с целью исключения вероятности ошибки при постановке диагноза. Необходимо проводить гистологическое исследование в области пораженной ткани, при этом обращается внимание на определенные изменения.

• Наличие / отсутствие зернистого слоя на коже;
• Удлинение отростков в области эпидермиса;
• Высокий уровень васкуляризации;
• Тонкий ростковый слой эпидермиса;
• Возникновение небольших абсцессов, гнойничков;
• Преобладание лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Таким образом, диф. диагностика и обычная диагностика проводится на основании признаков болезни. Также потребуется сдать несколько анализов.

Чтобы назначить лечение, врач обычно не направляет больного на анализы. Они имеют место быть в том
случае, когда внешних признаков недостаточно для 100%-ого определения болезни. Лабораторные исследования, проводимые в ходе диагностики недуга, включают несколько процедур.

• Сдача общего анализа крови нужна в том случае, если псориаз – спутник анемии или лейкоцитоза.
• Анализ на СОЭ – скорость оседания эритроцитов – этот показатель обычно имеет нормативное значение, кроме случаев, когда у больного диагностируется пустулезный псориаз и эритродермия.
• Ревматоидные факторы способствуют обнаружению белка, который может превышаться по уровню в случае присутствия системных процессов воспаления. Если имеет место быть псориаз, результат исследования в таком случае отрицательный.
• Мочевая кислота – если обнаружен псориаз, ее уровень может быть повышен.
• Анализ на антитела к ВИЧ – практика показывает, что внезапно начавшийся псориаз может быть следствием ВИЧ-инфекции.

Лечение заболевания назначает дерматолог. Опытным врачом должна быть проведена диф. диагностика для исключения вероятности наступления других заболеваний.

Для более точных обнаружений необходимо взять биопсию кожи. Обычно при псориазе анализ свидетельствует о превышении количества сухих клеток кожи, однако признаков воспаления или инфекции не обнаружено. Если происходят изменения в ногтях, они могут служить в качестве явных признаков псориаза.

После того как проведена обычная и диф. диагностика, и поставлен верный диагноз, необходимо начинать лечение, которое устанавливается исходя из формы, стадии и распространенность болезни.

• В случае легких форм заболевания достаточно применять некоторые средства наружно. Это может быть салициловая мазь, деготь, гормональные мази, специальные лечебные гели, кремы и лосьоны для тела.
• Если наблюдаются тяжелые формы, они требуют комплексного подхода и применения препаратов различных групп, а также методик физиотерапии.

Лечение проводится на основании стадии процесса течения псориаза.

1. При прогрессировании необходимо обеспечить болезни и процессу лечения повышенное внимание и особую осторожность. Назначаются уколы внутривенного и внутримышечного введения, средства наружного применения смягчающего действия. Противопоказано использование препаратов с наличием в составе дегтя и раздражающих средств.
2. Стабильная и стихающая стадии – предполагают применение специальных мазей. Также широко используется аппаратное лечение, направленное на подавление очага воспаления с помощью воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей и других веществ.

Дозировка каждого препарата выбирается на основании весовых характеристик и стадии запущенности болезни. Некоторые виды аппаратной терапии, а также применение определенных таблеток противопоказано при наличии других острых заболеваний почек, печени и их обострениях.

Данный вид терапии назначается всем больным без исключения, поскольку, приблизившись максимально к пораженным участкам, лечебные субстанции оказывают положительное влияние на бляшки и способствуют их устранению. Могут использоваться средства на базе гормонов или салициловой кислоты. Это кремы, мази и лосьоны. В качестве противопоказания к применению таких групп препаратов выступает наличие ярко выраженных воспалительных процессов. Обычно многие препараты выпускаются в нескольких вариациях. Например, одно и то же средство может предлагаться в форме шампуня, крема и мази.

Популярные средства – дайвонекс, ацитретин, метотрексат, циклоспорин А, инфликсимаб. Категорически не рекомендуется осуществлять самостоятельное лечение. При обнаружении основных симптомов заболевания стоит обратиться к дерматологу, который сможет поставить нужный диагноз. А если будет выбрана хорошая клиника, то можете не сомневаться в своем быстром выздоровлении.

Помимо методик, которые включает в себя типичное лечение болезни, есть и косвенные методы, призванные оказать активное влияние на подавление недуга.

Это правильно подобранное и сбалансированное диетическое питание.

Оно должно включать в себя большое количество углеводов – в частности, овощей и фруктов. Содержание белков в диете должно быть сведено к минимуму.

С другой позиции, диета является вопросом строго индивидуальным, поскольку некоторые больные могут иметь повышенную чувствительность к тем или иным продуктам питания, что значительно ухудшает течение болезни. Можно использовать полезные биологически активные добавки, для этого стоит проконсультироваться с лечащим врачом.

Таким образом, обыкновенная и диф. диагностика заболевания играет важную роль в процессе назначения грамотной терапии. Соблюдение рекомендаций специалистов гарантирует улучшение ситуации и соблюдение норм лечения.

По материалам dermatolog03.ru

Эпидемиология

Псориатический артрит считают вторым по частоте воспалительным заболеванием суставов после ревматоидного, диагностируют его у 7-39% больных псориазом.

В силу клинической гетерогенности псориатического артрита и относительно низкой чувствительности диагностических критериев точно оценить распространённость этой болезни довольно сложно. Оценку нередко затрудняет позднее развитие типичных признаков псориаза у больных, страдающих воспалительным заболеванием суставов.

По данным разных авторов, заболеваемость псориатическим артритом составляет 3,6-6,0 на 100 000 населения, а распространённость — 0,05-1%.

Псориатический артрит развивается в возрасте 25-55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, исключение составляет псориатический спондилоартрит, который в 2 раза чаще наблюдается у мужчин. У 75% больных поражение суставов возникает в среднем через 10 лет (но не более 20 лет) после появления первых признаков псориатического поражения кожи. У 10-15% псориатический артрит предшествует развитию псориаза, а у 11-15% развивается одновременно с поражением кожи. Необходимо отметить, что у большинства больных отсутствует корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью воспалительного процесса в суставах, кроме случаен синхронного возникновения двух заболеваний.

, , , , , , ,

Причины псориатического артрита

Причины псориатического артрита не известны.

В качестве средовых факторов обсуждается роль травмы, инфекции, нервно-физической перегрузки. 24,6% больных отмечали травму в дебюте заболевания.

,

Что включает диагностика псориатического артрита

Диагностика ПА проводится на основе визуального осмотра и изучения анамнеза пациента, лабораторных проб и аппаратных методов исследования.

Уже по внешнему виду человека и анамнезу, врач может установить диагноз.

Основной симптом недуга — псориатические бляшки. Розоватая папулезная сыпь чаще всего образуется в подмышечных и паховых впадинах, в районе локтевых и коленных суставов, на голове под волосами и за ушами.

Редко патологические области образуются только на подошвах или ладонях.

Возможно повреждение псориатическими бляшками слизистых ротовой полости, конъюнктивы глаза.

Для выявления типичных признаков ПА врач обращает внимание на суставы. Смотрит не воспалились ли фаланги пальцев кистей или стоп, определяет подвижность позвоночника. Прощупывает места прикрепления сухожилий к костям.

Нередко псориатический артрит сочетается с болезнями сердца — ишемической и гипертонической, ожирением или сахарным диабетом. Поэтому, если анализы показали наличие этих патологий, необходима консультация кардиолога или эндокринолога.

Чтобы выявить воспаление тканей в суставах, назначают исследование синовиальной жидкости, которая у здорового человека имеет светло-жёлтый цвет.

При ПА её окраска колеблется между ярко-жёлтой и зелёной. Образец синовиальной жидкости берётся длинной иглой из сустава, поражённого болезнью.

При обнаружении в анализе мочевой кислоты, диагноз ПА ставится под сомнение, так как ураты — признак подагры.

С помощью артроскопии выявляют дегенеративные, травматологические, воспалительные процессы в коленном суставе.

Пункция суставов делается при подозрении на синовит (воспаление синовиальных оболочек). В ходе процедуры производится прокол сустава для удаления жидкой субстанции и введения туда медикаментозного средства.

Для того чтобы быстрее выявить деструктивные процессы в костных тканях, сухожилиях и связках и как можно раньше начать лечение, используются МРТ, УЗИ, КТ.

При помощи ультразвука легко выявляется эрозия поверхности кости, особенно в кистевых суставах. А также обнаруживаются активные воспалительные процессы в суставах.

Компьютерная томография (КТ) — метод лучевой диагностики, проводится, когда МРТ по тем или иным причинам невозможно. Процедура применяется для анализа повреждений опухолевого и травматического характера, особенно в грудине, височно-нижнечелюстном и крестцово-подвздошном соединении. В выявлении синовитов она малоэффективна.

Что показывает рентген

Для псориатического артрита характерны следующие рентгенологические изменения:

Какие изменения присутствуют в анализе крови

Лабораторное исследование биоматериала делится на два вида: биохимический и общий. Если в первом случае кровь берут из вены, то во втором — из пальца.

В первую очередь биохимическое исследование крови позволяет понять, какой тип артрита поразил тело человека. При ПА наблюдается повышение уровня белков острой фазы, синтезирующихся в печени.

При патологическом состоянии эти органические вещества устремляются в те области организма, где происходит воспалительный процесс. В результате белок разрушает ткани, которые изначально должен защищать от негативного воздействия внешней среды.

Если помимо белка некроза анализ показывает повышение уровня реактивных белков, то к псориатическому артриту подключается бактериальная инфекция, активно развивающаяся при ослабленном иммунитете.

В некоторых случаях при заболевании отмечаются высокие показатели специфических и неспецифических глобулинов в соединительной ткани. По уровню белков специалист в лаборатории может судить об активности патологического процесса, протекающего в организме.

Если ПА спровоцировал клубочковый нефрит — воспаление гломерул почек, то анализ указывает на наличие альбуминов в крови или повышенный креатинин.

Вид исследования отмечает увеличенную скорость оседания эритроцитов в крови, которая свидетельствует о развитии воспаления. Показатели при заболевании всегда находятся выше нормы — 20—30 мм/ч, а порой преодолевая эту планку.

Глюкокортикостероиды внутрисуставно
3-6 инъекций:

• депо-медрол
20-40 мг в зависимости от размера сустава;

• гидрокортизон
50-125 мг в зависимости от размера сустава;

• кеналог
20-40 мг в зависимости от размера сустава;

•др.

НПВС, длительно:

• селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид,
целекоксиб);

• диклофенак
(вольтарен, наклофен, ортофен) 150-200
мг/сут;

• индометацин
(метиндол) 150 мг/сут;

• пироксикам
20-30 мг/сут.

Базисные препараты (при полиартикулярной,
ревматоидоподобной и мутилирующей
формах):

• препараты
золота (тауредон);

• сульфасалициловые
препараты (сульфасалазин 2 г/сут);

• цитостатики
(метотрексат 10-15 мг/нед, при злокачественной
форме до 25 мг/нед).

• препараты
СЭТ (вобэнзим 5 т 3 р/сут, затем 3 т 3 р/сут;
флогензим 2 т 3 р/сут).

Эфферентные методы:

• плазмаферез.

Критерии
эффективности лечения:

Нормализация или снижение клинических
синдромов — кожного (регресс
бляшкообразования, отсутствие новых
высыпаний), суставного и др.

Нормализация лабораторных параметров
активности заболевания (СОЭ, СРВ, белковые
фракции, иммуноглобулины).

Замедление рентгенологического
прогрессирования болезни.

Примеры
формулировки диагноза:

Псориатический
артрит, тяжелая форма, полиартритический
вариант, с системными проявлениями —
амилоидоз почек, терминальная почечная
недостаточность, распространенный
вульгарный псориаз, прогрессирующая
стадия, активность III степени, рентген-стадия
III, ФНС II ст.

Псориатический
артрит, тяжелая форма, спондилоартритический
вариант, с системными проявлениями —
аортит, левосторонний передний увеит,
ладонно-подошвенный пустулезный псориаз,
прогрессирующая стадия, активность III
степени, рентген-стадия II, двусторонний
сакроилеит, рентген-стадия IV, множественный
синдесмофитоз, ФНС III ст.

Псориатический
артрит, обычная форма, дистальный
вариант, без системных проявлений,
ограниченный вульгарный псориаз,
стационарная стадия, активность II
степени, рентген-стадия III, ФНС I ст.

Подагра (м10) и другие микрокристаллические артропатии

(МП)*

Подагра
(М10)

Определение.
Подагра — гетерогенное заболевание,
характеризующееся отложением в различных
тканях кристаллов уратов в форме
моноурата натрия или мочевой кислоты.

Клиническая
классификация

(рекомендована
к использованию в Украине II Национальным
конгрессом ревматологов Украины, 1997)

Клинические формы:

а)
типичный острый приступ подагрического
артрита;

б)
псевдофлегмонозная форма;

в)
ревматоидоподобная форма;

г)
подострая форма;

д)
полиартрит по типу инфекционно-аллергического;

е)
периартритическая форма;

ж)
астеническая форма;

з)
внесуставная форма.

Периоды:

а)
преморбидный (доклинический);

б)
интермиттирующий (остро рецидивирующий);

в)
хронический.

Варианты течения:

а)
легкое;

б)
среднетяжелое;

в)
тяжелое.

Фаза:

а)
обострения (активная);

б)
ремиссии (неактивная).

Рентгенологические стадии поражения
суставов:

I
— крупные кисты (тофусы) в субхондральной
кости и в более глубоких слоях, иногда
уплотнение мягких тканей;

II
— крупные кисты вблизи сустава и мелкие
эрозии суставных поверхностей, постоянное
уплотнение околосуставных мягких
тканей, иногда с кальцификатами;

III
— большие эрозии не менее чем на 1/3
суставной поверхности, остеолиз эпифиза,
значительное уплотнение мягких тканей
с отложением извести.

Периферические тофусы и их локализация:

а)
имеются (где именно);

б)
отсутствуют.

Степень функциональной недостаточности:
О — сохранена;

I
— сохранена профессиональная способность;

II
— утрачена профессиональная способность;

III
— утрачена способность к самообслуживанию.

Тип нефропатии:

уролитиаз;

интерстициальный нефрит;

гломерулонефрит;

артериолонефросклероз.

Эпидемиологические
критерии диагностики подагрического
артрита (третий международный симпозиум
по популяционным исследованиям
ревматических Болезней, Нью-Йорк, 1966)

Диагноз
подагрического артрита может быть
установлен:

1
.При химическом или микроскопическом
обнаружении кристаллов мочевой кислоты
в синовиальной жидкости или отложении
уратов в тканях.

2.При
наличии двух или более следующих
критериев:

• четкий
анамнез и/или наблюдение хотя бы двух
атак болезненного припухания суставов
конечностей (атаки, по меньшей мере в
ранних стадиях, должны начинаться
внезапно с сильных болей; в течение 1-2
нед должна наступать полная клиническая
ремиссия);

• четкий
анамнез и/или наблюдение подагры —
одной атаки (см. выше) с поражением
большого пальца ноги;

• клинически
доказанные тофусы;

• четкий
анамнез и/или наблюдение быстрой реакции
на колхицин, т.е. уменьшение объективных
признаков воспаления в течение 48 ч после
начала терапии.

Диагностические
критерии подагры, предложены

М.М.
Бржезовским, О.Б. Бойцовой, Э.Р. Агабабовой,

А.В.
Орловым-Морозовым, К.В. Баятовой, Л.И.
Беневоленской

(1985)

Наличие в анамнезе или наблюдение не
менее 2 атак и опухания и/или покраснения
и сильной боли в суставах конечностей
с ремиссией через 1 -2
нед……………………………………..2

Острый артрит плюснефалангового сустава
большого пальца стопы в анамнезе или
статусе (характер атаки описан в пункте
1)…………………………………………………………………………
.4

Тофусы………………………………………………………………………………………………………………….4

Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус­ тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов

2 ст., полинейропатия; подострый миокардит СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, ХПНО.

В конце диагностической формулировки выстав­ляется психологический статус.

Социальный диагноз в диагностическую форму­лу не выносится, он имеет значение для выбора ле­чебной и реабилитационной программ.

— постинфекционное начало (катаральная ан­ гина);

— мигрирующее поражение крупных суста­ вов;

— доброкачественное течение артрита;

— хороший клинический эффект салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов;

— острое начало и рецидивы после инфекции (стрептококковая ангина, иерсиниозный эн­ тероколит, хламидийный уретрит);

— асимметричный моно- или олигоартрит;

— течение артрита доброкачественное (нет ут­ ренней скованности, деформации и кон­ трактуры суставов);

— нередки поражения глаз, кожи, слизистых оболочек.

— в 100% случаев — сакроилеит;

— висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор­ тит, вторичный амилоидоз;

— РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля­ ется у 90% больных;

— «ризомелическая форма» с поражением «корневых» суставов — тазобедренных и плечевых;

1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не уменьшающаяся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе по­ звоночника (во всех направлениях).

3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.

4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

— наличие многолетнего псориаза;

— поражение дистальных межфаланговых су­ ставов;

— осевое поражение одного пальца («сосис- кообразный», «редискообразный» палец);

— раннее вовлечение в процесс суставов стоп;

— талалгии (пяточные боли);

— рентгенологические признаки остеолиза;

— сакроилеит, паравертебральные оссифика- ции;

— отсутствие ревматоидного фактора;

— острый рецидивирующий артрит суставов стопы, реже коленных суставов;

— гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло­ ты в синовиальной жидкости;

— лечебный эффект уриностатических и не­ стероидных противовоспалительных пре­ паратов.

— излюбленная локализация — поражение ко­ ленных, тазобедренных суставов;

— отсутствует утренняя скованность, боли «нагрузочные»;

— на рентгенограммах субхондральный осте­ осклероз, остеофиты;

— отсутствие лабораторных маркеров ревма­ тоидного артрита.

— высокие титры антител к клеткам слизис­ тых оболочек.

— характерен асимметричный олиго- или по­ лиартрит в сочетании с периартритом;

— обостряется одновременно с проктосигмо- идитом;

— характеризуется асимметричным пораже­ нием 1-2 крупных суставов, реже доброка­ чественным полиартритом, односторонним сакроилеитом;

— возможно сочетание артрита с увеитом, притом, узловатой эритемой;

— изменения суставов на рентгенограмме не выявляются;

— в крови — антиген гистосовместимости HLA-B27;

— клинический эффект сульфасалазина, сала- зопиридазина.

— доброкачественный артрит крупных суста­ вов без их деформации;

— отсутствие «летучести» суставного синд­ рома;

— признаки легочного туберкулеза;

— положительные реакции Пирке, Манту, Коха;

— обратное развитие артрита после активной противотуберкулезной терапии.

— артрит типа ревматоидного в сочетании с сухим кератоконъюнктивитом, паротитом, ксеростомией;

— висцеропатии — поражение печени (хрони­ ческий гепатит), поджелудочной железы (рецидивирующий панкреатит).

• проведение комплексной терапии в период ре­ миссии, профилактика рецидивов, реабилита­ ционная терапия.

• первая в жизни атака ревматоидного артрита;

• обострение при активности процесса 2-3 ст., суставно-висцеральные и особые формы;

• тяжелая функциональная органная и полиор­ ганная недостаточность, в т.ч. вторичный амилоидоз;

• трудности в подборе адекватной терапии, обусловленные побочными действиями препа­ ратов.

• выраженные деформации и контрактуры с на­ рушением функции суставов, поддающиеся ортопедической коррекции.

• Ревматоидный артрит — серьезное заболевание, требующее многолетнего лечения.

• Лечение ревматоидного артрита — комплекс­ ное, включает медикаментозные и немедикаментоз­ ные методы.

• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция противопоказаны.

• Противовоспалительных препаратов (нестеро­ идных противовоспалительных — НПВП, глюкокор- тикостероидов — ГКС).

• 2-й этап — БП (соли золота, Д-пеницилламин, сульфасалазин или салазопиридазин).

• 3-й этап — иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн или циклофосфан).

Типичные клинические ситуации

— ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г — по 0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г 2 раза в день;

— пироксикам, таблетки 10, 20 мг — по 10-20 мг 2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз на ночь;

— мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг —

— напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г — по 0,25-0,5 г

2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г

— набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г — по 0,5 г

2 раза в день или 1,0 1 раз в день;

NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препа­раты, вызывают диспептические явления.

функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.

Критерии эффективности лечения.Начальный

Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический не­кроз, геморрагические болезни.

введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.

Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!

— преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по 5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером, или

— метилпреднизолон (метипред) — таблетки 4 мг, по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером, или

— триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах, что метилпреднизолон.

Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.

— через 3-4 мес. лечения.

• НПВП подключаются на этапе снижения доз ГКС.

— тауредон (ауротиомалат натрия) — ампулы по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак­ тивного вещества или

— миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в 1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да­ лее по 50 мг еженедельно;

— азатиоприн (имуран) — таблетки 50 мг. На-

Иммунодепрессанты противопоказаны при бе­ременности, лактации, цитопении.

При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 ра­за в день, Traumeel S в острых случаях парен-

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Лечение псориатического артрита

В терапии суставного псориаза применяют комплексный подход – медикаментозное лечение, ЛФК, диета, физиопроцедуры. Для усиления эффективности традиционных методов назначают средства народной медицины.

Задача медикаментозной терапии – остановить патологические процессы в костной и хрящевой ткани, устранить основные проявления болезни, предотвратить развитие осложнений, продлить стадию ремиссии при хроническом течении заболевания. Лечение проводят при помощи таблеток и наружных средств, в тяжёлых случаях назначают уколы.

Диклофенак убирает проявления воспалений

Чем лечить:

• НПВС – Мелоксикам, Диклофенак, Нимесулид, минимизируют проявления воспалительного процесса;
• цитостатики – Сульфасалазин, Метотрексат, замедляют процесс разрушения суставов, лечение длительное, не менее 1 года;
• глюкокортикоиды – Дексаметазон, Преднизолон, имеют выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие;
• наружные гормональные средства – Локоид, Фторокорт;
• негормональные мази на основе цинка , салициловой кислоты, солидола;
• хондропротекторы – Терафлекс, Мовекс, насыщают суставы элементами, необходимыми для их восстановления;
• анальгетики – Кетанов, Спазмалгон, устраняют болевой синдром;
• ингибиторы роста опухолей – Адалимумаб, Этанерцепт, подавляют активность иммунной системы, уменьшают скорость прогрессирования псориаза и артрита, быстро улучшают состояние пациентов, но имеют высокую стоимость и обширный список противопоказаний, побочных эффектов, выпускают только в виде растворов для уколов;
• психолептики – Афобазол, Персен, эффективны при невротическом расстройстве;
• иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы – Иммунал, Ликопид, Витрум, восстанавливают защитные силы организма.

Ликопид повышает иммунитет

Во время ремиссии проводят курсы физиотерапии – парафиновые аппликации, озокерит, криотерапия, лечение ультразвуком, лазером и ультрафиолетом. При отсутствии выраженного болевого сеанса практикуют массаж поражённых суставов.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, повреждении крупных суставов назначают операцию – введение в суставную сумку растворов с гидрокортизоном, вскрытие и удаление наростов, установка имплантата.

Нетрадиционные методы применяют при псориатическом артрите только в качестве вспомогательных средств для устранения проявлений болезни в домашних условиях.

1. Измельчите свежие корни лопуха, 1 часть сырья залейте 3 частями водки, уберите в тёмное место на 21 день. Настойкой смазывайте поражённые суставы 2-3 раза в день, обязательно перед сном.
2. Натрите на тёрке среднюю морковь, добавьте 15 мл жидкого мёда. Массу заверните в марлю, зафиксируйте на больном суставе, держите компресс полчаса. Средство устраняет отёки, воспалительный процесс.
3. Мелко порубите 150 г желудей, залейте 250 мл воды, варите 10 минут, процедите, измельчите сырьё в миксере. Добавьте 10 г вазелина, перемешайте, наносите мазь 3-4 раза в сутки под повязку. Продолжительность лечения – 20 дней.
4. Залейте 300 г кедровых орехов 500 мл водки, настаивайте в прохладном месте 3 недели, периодически встряхивайте, процедите. Пейте по 5 мл лекарства трижды в день за полчаса до еды. Длительность терапии – 2 недели.
5. Залейте 1 л прохладной воды 100 г овсяных зёрен, оставьте на 10 часов. Проварите смесь 10 минут на маленьком огне, настаивайте 12 часов, процедите, добавьте 200 мл воды. Принимайте по 100 мл отвара 3 раза в сутки за 30 минут до еды на протяжении 20-30 дней.

В народной медицине используют овсяные зерна для лечения псориатического артрита

При болях и воспаление поможет курс из 10-15 лечебных ванн. В качестве сырья используйте мяту, ромашку, чистотел, хвою. Залейте 400 г травы или сбора 5 л кипятка, оставьте в закрытой посуде на 1,5 часа, профильтруйте, вылейте в ванну, добавьте горячей воды. Температура готовой жидкости – 37-38 градусов, продолжительность сеанса – четверть часа.

Правильное питание позволяет ускорить процесс выздоровления и продлить стадию ремиссии при псориазе суставов. Основу меню составляют щелочные продукты, от пищи, которая повышает кислотность, следует отказаться.

Список разрешённых продуктов:

• свежие овощи и фрукты, натуральные соки, морсы;
• сухофрукты;
• растительные масла;
• нежирные сорта рыбы и мяса;
• немного орехов;
• гречка и овсянка;
• кисломолочная продукция.

При псориатическом артрите можно употреблять свежие фрукты

Запрещённые продукты: ягоды, экзотические фрукты и цитрусовые плоды, консервы, томаты, баклажаны, острая, жареная, солёная, пряная пища, а также спиртные напитки. Нельзя употреблять сливочное масло, выпечку, сладости, манку и очищенный рис, кофе и крепкий чай.

Лечебная физкультура – неотъемлемая часть в терапии суставных патологий, направлена на улучшение двигательных функций.

Упражнения:

1. Сжимайте и разжимайте кулаки.
2. Выполняйте вращательные движения запястьем в одну и другую сторону.
3. Широко расставьте пальцы, сгибайте кисть вправо и влево, вперёд и назад.
4. Приседайте, не отрывая стоп от пола.
5. Сядьте на пол или стул, тяните носок стопы вперёд и назад.
6. В положении стоя совершайте перекаты с носка на пятку. С наружного края стопы на внутренний.
7. Сиди или лёжа вращайте голеностопом.

Сжимайте и разжимайте руки — это поможет притупить симптомы артрита

Все упражнения делайте в среднем темпе, делайте 3 подхода по 10 повторений.

Возможные последствия и осложнения

Псориатический артрит не только негативно влияет на суставы и кости, но и на работу всех систем, тяжёлые осложнения возникают часто.

Псориатический артрит приводит к инсульту

Последствия:

• инсульт;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• болезнь Крона;
• рассеянный склероз;
• артроз.

Основное осложнение суставного псориаза – полная или частичная потеря подвижности и работоспособности из-за постепенного разрушения костей.

Псориаз суставов не вызывает отклонения в работе репродуктивной системы, но во время беременности отмечают обострение болезни. Заболевание не влияет на развитие плода.

Прогноз при псориатическом артрите

Насколько псориатический артрит может повлиять на продолжительность жизни – неизвестно, поскольку это системная патология, серьёзный сбой может произойти внезапно в любом внутреннем органе. При соблюдении рекомендаций лечащего врача люди живут долго, летальный исход наступает не от болезни, а от её последствий.

При полной или частичной утрате работоспособности при суставном псориазе дают инвалидность, обычно III группу, решение принимает МСЭК на основании документов с историей болезни. Переосвидетельствование проходят ежегодно.

Информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Информация

Методология

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Ревматоидный артрит

Стадии
• Очень ранняя: 1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: {amp}gt;2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология
• Серопозитивный (РФ-положительный), серонегативный (РФ-отрицательный).
• АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.

Активность
• 0 — ремиссия (CDAI 22).

Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени.

Уровень доказательности	Характеристика
А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.